杨海涛：心律失常的无射线消融治疗进展

　心律失常是常见的心血管疾病之一。导管消融也是治疗心律失常，尤其是根治心律失常常用的方法。在电生理导管室做导管消融时，在患者和医护人员都要在透视时暴露在X线下。对于孕妇，儿童，免疫功能低下的患者，暴露在射线下有更大的风险。在此过程中透视的目的是指导电极导管的植入和消融导管的移动。近年来，三维标测系统的出现，使心律失常的无射线消融治疗成为可能，现就心律失常的无射线消融治疗现状综述如下。

1、三维标测系统

　　心脏三维标测系统的出现改变了传统的心脏电生理研究的方法，也是心律失常的无射线消融治疗的前提条件。

　　CARTO系统是目前最常用的三维标测系统，其常用的功能主要有以下几方面：三维解剖定位功能，可以提供心脏解剖结构及标测位点的精确三维坐标，准确、实时的显示导管的位置和方向；可以进行激动顺序标测，将心律失常时心内所取的点按照时间早晚顺序整合在一起创建心电活动的传导顺序和方向，对于明确心律失常发生的机制和消融靶点有极大的帮助；电压标测，可以提供心脏空间的三维电压图，对于推测心脏的瘢痕以及心律失常的发生及维持机制有着重要的作用。在此基础上延伸出来的CARTO－Merg、CARTO－Sound、UNIview等技术使各种影像技术和CARTO虚拟影像结合，建立更为准确的、直观的心脏解剖构象，增加对心脏局部解剖的理解，增加手术的安全性和有效性，缩短了术者的学习曲线。

　　Ensite系统是另一个常用的三维标测系统，它运用边界元素法对Lapace等式进行进行逆解析，增强和辨识球囊电极探测的电信 ，由此计算机系统重建心腔内多个位点的心内膜点图，这些电图可以单极形式的显示在心内导联上。在不使用非接触球囊时可用作纯粹的导航工具。NavX技术使用时，类似于接触性标测具有三维空间定位和激动标测功能，在导管逐点标测感兴趣的心腔后用响应的软件虚拟心腔，实时显示导管在心腔内的移动，标记标测心腔内的三维位点。此系统同样引入了影像融合功能。

　　2016年国产三维标测系统的问世，是国有知识产权的体现，同时减少了患者的费用，其原理多同CARTO系统，不再赘述。

2 无射线下电极导管的植入和消融导管的移动的实现

NavXTM系统对于参考电极的移动非常敏感。对于参考电极的选择非常重要，我们中心多采用，体表电图作为参考，想对稳定。国外学者有对于某些患者采用食道中放入电极导管作为参考电极，比较稳定，但需要全麻，操作多，耗时较长。也有学者采用冠状窦电极作为参考的也相对稳定，但长时间的操作，冠状窦电极的移动也很常见。 对于不需要全麻的患者选择稳定的心内导管做参考似乎是合理的选择。CARTO系统参考多选用背部电极板作参考，所以患者手术过程中不能移动，否则所构建的结构差别很大，前功尽弃。穿刺双侧股静脉后，我们采用王炎及国外学者等的方法进行右房结构重建，应用可调弯的十极电极。采用该方法的优点有很多：在静脉内移动时如果遇到阻力，除了回撤导管外，可以改变头端方向，避免硬送电极导管引起并发症；由于头端可以调弯，重建心房留死角较少，更加真实；十极电极建模更加快捷；建模后作为冠状窦电极放置更方便，易于成功。调节电极头端弯度，使之指向后上方，又在建立的右房模型之外，心内图显示AV都有说明冠状窦电极植入成功。NavXTM有助于判断导管在下腔静脉的方向，可以在NavXTM下看到导管是否在下腔静脉内，其效果类似于透视。我们可以看到导管远端的部分，可以避免导管打折，进入肾或肝静脉。导管进入右房后，可以看到右房电图，回撤导管，电图消逝提示在下腔静脉，推送到管电图消失，说明在上腔静脉。心房心室电图等大时标记为三尖瓣环，随后同样方法多极导管放于右室，高右房，及His区。MARCO等采用CARTO3系统应用Navistar导管经静脉途径实时3D重建心腔后，其他应用于诊断的电极导管随后可以进入心腔，并能够可视化。他们重建右房的方法采用的快速解剖MAP （the fast anatomical map ，FAM）。其他电极导管送入的方法和NavXTM大同小异。CARTO3系统的缺点在于首先采用消融导管重建心房后才能实现其他电极导管的可视化，对于电生理检查来说，可能费用想对较高。

3 无射线消融心律失常的种类

　　无射线消融已经应用于各种心律失常，应用三维系统，对于小孩子和成人都是很方便的。甚至复杂的技术例如肺静脉的隔离都可以借助CARTO－SOUND实现房间隔的穿刺，在左房进行各种操作和检查。国内喻荣辉教授采用右房重建和导丝尾端连接电极的方法同样实现了房间隔穿刺，费用低廉，性价比很高。

4 无射线消融心律失常的结果评定

　　王炎教授的团队荟萃分析了十个研究的结果显示，传统方法和无射线消融的透视时间SMD减少－1.620,而操时间没有明显的差异。亚组分析显示无论随机研究和非随机研究透视时间都明显减少，而非随机研究中，消融时间明显减少，随机研究中却没有差异。手术即刻成功率通过pooled分析，各种心律失常没有明显差异，长期成功率和复发率二者也没有明显的差异。Casella等的研究结果显示，无射线消融心律失常患者的癌症的发生率和死亡率减少了96％。一些研究 道无射线消融比传统的方法花费要多，可能因为他们常规应用了ICE和压力导管。但是如果和射线相关疾病的花费相比，也许多花的费用二者是相当的。

　　总之，无论是单中心还是多中心的研究显示心律失常的无射线消融治疗的疗效和并发症和常规传统透视下的射频消融治疗都是相似的，尽管消融所需要的时间也差不多，或者略少于传统的方法，我相信随着熟练程度的增加，三维标测下的无射线射频消融治疗可能会明显减少手术时间，因为三维系统可视化的显示了已经标测或消融的地方，避免了重复旧辙所浪费的时间。如果综合利用超声，CT等术前检查技术，各种心律失常的无射线消融治疗也是不无可能。国内王炎教授曾在病房为患者进行室上速的射频消融治疗，开辟了无射线消融环境限制的先河。当然也不排除某些解剖变异必须少量透视的可能。