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感统测试表

感 统 发 展 核 对 表　　编 ：

儿童姓名：　　　性别：　　年龄：

学校：　电话：

老师或家长姓名：地址：

儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题：

1.　　2.

3.　　4.

5.　　6.

★P目前情况★B以往曾有过★P＋B从小至今继续出现所述情况

●请与指导老师作客观勾选

●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题

●题中情况若只呈部分现象而非全部不，请评勾该部分情况，并划线标出

没很偶常总

有少尔常是

(一)前庭平衡和大脑双侧分化：

1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。 BP□□□□□

2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 BP□□□□□

3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。BP□□□□□

4.手舞足蹈，吃饭，写字，打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。　　 BP□□□□□

5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。　 BP□□□□□

6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。　 BP□□□□□

7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。BP□□□□□

8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 BP□□□□□

9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地(如飞机状)。　　 BP□□□□□

10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。　 BP□□□□□

(二)脑神经生理抑制困难：

11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。　 BP□□□□□

12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 BP□□□□□

13.偏食或挑食，不吃水果，软皮的食物，肉类，蛋类，只吃白饭，奶等。 BP□□□□□

14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。　　 BP□□□□□

15.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。　 BP□□□□□

16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。BP□□□□□

17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眼空间担心。 BP□□□□□

18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。BP□□□□□

19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。　　 BP□□□□□

20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 BP□□□□□

(三)触觉防御过多及反应不足：

21.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 BP□□□□□

22.到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。BP□□□□□

23.轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园没原因或为小事对幼儿园产生恐惧 BP□□□□□

24.常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。BP□□□□□

25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。　　 BP□□□□□

26.成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。　 BP□□□□□

27.游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。　 BP□□□□□

28.到处碰，触摸不停，但又避免碰触毛毯和编织玩具的表面。　　 BP□□□□□

29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。 BP□□□□□

30.爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。BP□□□□□

31.对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。　　 BP□□□□□

32.对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。BP□□□□□

33.对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。 BP□□□□□

34.顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。BP□□□□□

(四)发育期运用障碍：

35.三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。BP□□□□□

36.三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。

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