“到底哪个医生说的对？”
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今年初，家住湖南常德的夏亮被口腔溃疡困扰了一段时间，“嘴里出现很多白色的皮，喝水都疼”。受当时疫情影响，他决定通过在线问诊寻找病因、解决痛苦。
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可是，他问诊的几个医生，给出了几个完全不同的诊断结果，这让夏亮很迷惑，也对在线问诊的准确性产生了疑问。
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这样的经历并非个例。根据中国互联 络信息中心今年发布的第49次《中国互联 络发展状况统计 告》，截至2021年12月，我国在线医疗用户规模达2.98亿，同比增长38.7%。而随着互联 诊疗快速发展，误诊白诊、先药后方、AI开处方、诊疗事故等乱象也纷沓而至，成为埋在行业里的一颗颗“暗雷”。
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针对上述问题，堵漏排雷的监管举措持续推进。从2018年国家卫健委、国家中医药管理局颁布《互联 诊疗管理办法（试行）》对医疗机构在线开展复诊作出明确规定，到近日公布的《互联 诊疗监管细则（试行）》保证“隔空”诊疗透明规范，一张保障互联 诊疗质量的 越织越密。
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在线问诊误诊频现
诊断结果五花八门
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遵医嘱服用消炎药3天后，未见好转，夏亮便在另外两个平台上选了3位医生进行问诊。提供的图文和之前一致，却得到了不同的诊断结果：有医生认为是“舌炎引起口腔溃疡”，有医生诊断为“口腔发炎”，还有医生称是“念珠菌感染”。
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这3位医生均为其开具了不同的药，搞得夏亮一头雾水。
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他不敢再轻易吃药，之后去市里一家线下医院就诊，确诊为：由抗生素引起的念珠菌感染。对症下药后病情缓解了。
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“口腔科医生线下问诊时，除了观察口腔情况、询问病情，还会按压、触摸，综合判断得出结果。而在线问诊医生只能凭借图文，很难准确判断，更不用说开具处方了。”该医生解释说。在他看来，患者在 络问诊时可以上传线下医院拍摄的片子、出具病理 告等进行复查、复诊或咨询，但不能首诊。
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近年来，“互联 +医疗健康”发展迅速。从互联 医院到明确常见病、慢性病患者互联 问诊可进行医保 销，从 售药品到核心诊疗再到互联 医保，各地出台方案积极支持在线医疗全面发展，筑牢了在线医疗用户规模增长基础。
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与此同时，像夏亮这样就同一病症在线问诊多名医生，却得到五花八门诊断结果的现象也屡见不鲜。
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北京某高校大三年级学生张兴泽自称是一个“爱生病的人”，最近几年来，他经常用到在线问诊平台，使用感受五味杂陈——特别方便但不太靠谱。
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印象最深的一次是，他皮肤起了一些小红点，奇痒无比，为了快速解决问题，他打开一个在线问诊App，在皮肤科挑选了一名“看标签很专业”的医生，花了109元进行图文问诊。结果医生跟他说，可能患上了一种皮肤病，建议购买相应的药物进行治疗。后来他去线下医院进行详细检查，结果是吃菠萝过敏了。
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“在线问诊方便是方便，但描述病症一般限于文字和图片，容易出现误诊或者诊了白诊的情况。”张兴泽说。
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受访的多名业内人士一致认为，“隔空”诊疗并不适合所有患者，常见病、慢性病的复诊，是较长时间以来互联 诊疗的定位。不过，对于何为复诊，业内一直缺少具体标准，导致出现一些监管真空。
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先选药品再开处方
AI开处方患者买药
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家住湖南怀化的谢丽曾在2020年初给她4岁的孩子在线下医院买过蒲地蓝消炎口服液，当时医生为其开具了处方。今年3月，由于孩子再次出现相似症状，她尝试着在某线上购药平台购买这一款药，很快她就被平台方转到“线上问诊”版块。她将两年前的处方上传后，“医师”立即给她发来了购买链接。
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北京居民杨木也有过此类经历，他怀疑屏幕背后接诊的到底是不是真的执业医师：“在××平台购买处方药时，感觉对方跟机器人没有差别，只要打字过去，对方就会在10秒钟内迅速同意，根本没有给出任何专业意见。”有一次，他故意尝试描述一些不是欲购药品适应病症的情况，结果对方仍然二话不说很快开了处方。
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有互联 医疗行业人士支招：假如是正规互联 医院，有执业资格的医生开具的电子处方，应该有医生的签名、互联 医院电子章。“不排除有些小型的互联 医疗平台仍存在用人工智能、机器人等工具自动生成处方，一些大平台会用AI等来辅助医生问诊，比如问病人几岁、哪里不舒服等，但是处方必须要求医生来开。”
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巨量接诊是否真实
线上医生谁来监管
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北京某高校大二年级学生郝樱睿对此深有体会。她经常使用在线问诊，但至今不清楚到底医生回答多少个问题才达到收费标准。“一开始，有几个问题算免费咨询，但只要你说话了，就算一个问题，比如说一句谢谢或者你好。等免费次数用完后，医生却刚进入正题，为了解更多信息，你只能交钱充会员。交完钱，医生又会问化验结果之类的信息。有时，一圈下来，最后竟然让你去线下医院问诊。”
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在线问诊前，先在平台上看看哪位医生的接诊量多，再确定向哪位医生问诊，这是山东曲阜居民张刀刀习惯的做法，因为在她看来，医生接诊量多就意味着其医术较强受患者欢迎。但她注意到，一些在线问诊平台上标注的医生接诊量动辄高达几万甚至几十万，不禁质疑这些数据是否属实。
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“核心问题是，谁来对医生在线上作出的诊断负责。线下医院的医生，由各地卫健委监管，医院和科室也会进行规范管理；而线上的医生，则相对比较独立。”前述北京某口腔医院资深医生说。
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监管政策陆续落地
更好保证诊疗质量
互联 诊疗出现规模性增长始于2018年，这一年国务院办公厅印发《关于促进“互联 +医疗健康”发展的意见》，旨在提升医疗卫生现代化管理水平。截至2021年底，全国互联 医院已达1700多家。
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对于上 能看什么病，细则要求必须符合复诊条件：患者就诊时应当提供具有明确诊断的病历资料，如门诊病历、住院病历、出院小结、诊断证明等，由接诊医师留存相关资料，并判断是否符合复诊条件。当患者病情出现变化、本次就诊经医师判断为首诊或存在其他不适宜互联 诊疗的情况时，接诊医师应当立即终止互联 诊疗活动，并引导患者到实体医疗机构就诊。
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邓勇认为，这些标准更具可操作性，且赋予了医生更多专业权限，进一步明确了服务边界、监管边界，有利于互联 诊疗服务的规范化和标准化。
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对于线上诊疗的质量监管是否与线下诊疗相一致，细则给出了肯定答案：要求以实体医疗机构为依托，将互联 诊疗纳入整体医疗服务监管体系。
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对于没处方也能买处方药，细则严禁“先药后方”：处方应由接诊医师本人开具，严禁使用人工智能等自动生成处方。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。严禁在处方开具前，向患者提供药品。
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这一点在邓勇看来，尤其值得肯定，“符合目前互联 诊疗‘回归严肃医疗’的主旋律，有助于将行业发展引回‘保障人民健康福祉’的正轨”。
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他同时指出，要让“严禁使用人工智能等自动生成处方”的规定落到实处，必须考虑多重因素，比如应明确人工智能等主体的地位，“虽然我们将其称作人工智能，但它和部分助理医师一样，都是没有获得处方权的主体，目前的《处方管理办法》《医疗机构管理条例》相关规定还存在不足，处罚对象局限于‘人员’。后续修改时应该考虑到人工智能等主体的特殊性，对仅由人工智能等自动生成处方的，应当与‘使用非卫生技术人员’一样，直接追究医疗机构的责任”。
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邓勇认为还应明确责任承担规则。“目前在互联 诊疗过程中，医疗机构与医师之间的权责依然通过合同调整，没有明确的法律规定。对于多点执业的医师来讲，在合同签订过程中，医疗机构往往处于优势地位，如果合同约定‘出具处方不当造成损害的，在医疗机构赔偿后应主要由医师负担’，那么医疗机构就实质上规避了损害责任的赔偿风险，这有违权利与责任应当对等的原则。”
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