腕部痛风性关节炎的临床分型与治疗体会

　　　1. 北京积水潭医院手外科

　　　2. 保定市第一中医院骨科

摘　要

目的　探讨腕部痛风性关节炎的临床特点、临床分型及相应治疗方法和疗效。

结果　13例保守治疗患者获随访，随访时间10个月～9年，平均2.2年。治疗前及末次随访时VAS评分分别为(6.8±0.7)分和(2.9±0.9)分，差异有统计学意义(t=12.309，P=0.000)。随访期间无1例出现腕骨与腕关节破坏；腕关节活动度基本达到正常，患者末次随访时腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动度均较治疗前显著改善(P<0.05)。11例手术治疗患者获随访，随访时间5个月～9年，平均4.9年。所有患者肿胀、疼痛充分缓解，术前、术后1个月及末次随访时VAS评分分别为(7.3±0.8)、(2.7±0.6)、(2.5±0.6)分，术后较术前显著改善(P<0.05)；术后1个月与末次随访间差异无统计学意义(P>0.05)。排除3例接受腕关节融合术患者，其余8例患者末次随访时腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动度均较术前显著改善(P<0.05)。患者对手术结果主观满意度达100%。

结论　腕部痛风性关节炎容易漏诊而严重影响腕关节的稳定性和功能，早期诊断和治疗可有效遏制病情发展，晚期患者可依据病变分型予以相应手术治疗。

关键词：腕部；痛风性关节炎；保守治疗；手术治疗

正　文

临 床 资 料

1.1　一般资料

部分患者临床表现与X线片表现的严重程度明显不符，我们将临床症状较重、而X线片中异常表现不明显的患者定义为早期患者，将影像学上出现了腕骨与韧带破坏者定义为晚期患者。

1.1.3　实验室检查 24例患者的血尿酸水平为(486.9±135.0)μmol/L；8例患者检测红细胞沉降率为(14.0±8.2)mm/1 h，C反应蛋白为(19.9± 23.9)mmol/L；11例有明确的血压数据，其收缩压/舒张压为(136±19)/(84±8)mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)。合并高血压4例，高血脂5例，2 型糖尿病1例。

1.1.4　影像学检查 所有患者均进行了影像学检查，其中X线片检查22 例，CT检查6例，MRI 检查3例，超声检查1例。影像学检查示，24例患腕均有不同程度软组织肿胀；9例可见骨质破坏，分别累及舟骨6例、月骨6例、大多角骨3 例、桡骨茎突2例、头状骨2例、小多角骨2 例、钩骨1例、三角骨4例、舟月韧带3例、桡舟头韧带2 例和腕掌关节1例。1 例可见关节周围大块痛风石形成、合并多腕骨破坏。

1.1.5　术中腕关节镜检查 腕关节痛风性关节炎的腕关节镜下表现主要是大量滑膜增生，部分患者可见滑膜和韧带表面常附着白色片状的痛风结晶。

1.2　腕部痛风性关节炎分型

我们依据腕部痛风性关节炎的临床表现、影像学表现、病损范围、术中腕关节镜检查结果由轻至重分为5型。见表1、图1。

图1 腕部痛风性关节炎分型 a. Ⅰ型，正位X 线片未见明显异常；b. Ⅰ型，患腕及患手红肿、疼痛严重；c. ⅡA型，正位X线片示舟月间隙增大；d. ⅡB型，腕关节CT横截面示头状骨掌侧破坏；e. ⅢA型，腕关节CT横截面示远桡尺关节受累；f. ⅢB型，腕关节CT冠状面示腕中关节破坏明显；g. Ⅳ型，正位X线片示桡骨、舟骨破坏较重，桡腕关节、腕中关节和远桡尺关节均已受累；h. Ⅳ型，腕关节MRI 冠状面示桡腕关节、腕中关节和远桡尺关节均已受累，以桡侧为重；i. Ⅴ型，腕关节CT矢状面示掌侧和背侧均有大块痛风石形成

根据此分型，本组患者Ⅰ型13例，ⅡA型2例，ⅡB 型3例，ⅢA 型2例，Ⅳ型3 例，Ⅴ型1例。Ⅰ、Ⅱ型患者首次发病至确诊时间为(12.7±40.1)个月，Ⅲ~Ⅴ型患者为(152.0±88.5)个月，比较差异有统计学意义(t=?4.355，P=0.001)。其中Ⅰ型患者首次发病至确诊时间为(1.2±0.9)个月，Ⅱ型患者为(25.5±52.9)个月，两型患者比较差异无统计学意义(t=?1.868，P=0.065)。

1.3　治疗方法

1.3.1　保守治疗本组13例Ⅰ型患者采用保守治疗，包括饮食、运动和生活方式的干预治疗以及药物治疗。健康的生活方式在治疗和预防痛风发生、发展中具有非常重要的作用，包括避免高嘌呤饮食、乙醇、外伤、劳累、寒冷、应激、脱水等；避免使用增加痛风风险的药物；增加饮水，避免含糖饮料，适当减轻体质量等。急性发作期行患肢制动，局部冷敷，早期给予秋水仙碱和/或非甾体消炎镇痛药控制症状。对于反复发作的慢性痛风性关节炎，需要注意梳理除关节炎之外的其他合并症和/或并发症。若患者对秋水仙碱和非甾体消炎镇痛药有禁忌证，可考虑选择糖皮质激素。对有反复发作史的慢性期患者需要使用降尿酸药物治疗，主要是应用抑制尿酸合成药物（别嘌醇和非布司他），以及促尿酸排泄药物（苯溴马隆）。

1.3.2　手术治疗本组11例患者病变多已累及骨质或关节，且症状经正规保守治疗无改善，接受手术治疗。手术治疗包括关节镜下滑膜、痛风结晶清理术1例（ⅡA型），韧带修复术1 例（ⅡA型），病灶清理/人工骨植骨填充术5 例（ⅡB型3 例、 ⅢA型2例），腕关节融合术3 例（Ⅳ型），痛风石切除术1例（Ⅴ型）。3例合并腕管综合征者中， 2例予以营养神经药物（如甲钴胺、维生素B12等）及非甾体类消炎镇痛药治疗，1例行痛风石切除同时行腕管松解术。1例合并糖尿病者予以规范化降糖药物治疗。术后嘱患者正规药物治疗并调整生活方式。

1.4　疗效评价指标

治疗前后采用VAS 评分评价腕关节疼痛改善情况；并评估腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动度；手术治疗患者对治疗效果进行主观满意度综合评价，包括满意、比较满意、一般和不满意4 个等级。

1.5　统计学方法

采用SPSS统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，手术前后两时间点间比较采用配对t检验；多个时间点间比较采用单因素重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，两两比较采用Bonferroni检验；检验水准α=0.05。

结　果

2.1　保守治疗

13例保守治疗患者获随访，随访时间10 个月～9年，平均2.2 年。治疗前和末次随访时VAS评分分别为(6.8±0.7)分和(2.9±0.9)分，差异有统计学意义（t=12.309，P=0.000）。随访期间无1 例出现腕骨与腕关节破坏；腕关节活动度基本达到正常范围，治疗前和末次随访时掌屈活动度分别为(18.3±14.5)°和(65.4±12.1)°，背伸活动度分别为(20.7±10.5)°和(57.2±16.4)°，尺偏活动度分别为(11.8±6.1)°和(21.1±5.1)°，桡偏活动度分别为(8.8±4.1)°和(15.5±3.8)°，差异均有统计学意义(t=?17.992，P=0.000；t=?10.638，P=0.000；t=?4.214，P=0.000；t=?2.701，P=0.012)。

2.2　手术治疗

11例手术治疗患者获随访，随访时间5个月～9年，平均4.9 年。所有患者肿胀、疼痛充分缓解，术前、术后1 个月及末次随访时VAS评分分别为(7.3±0.8)、(2.7±0.6)、(2.5±0.6)分，术后较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月与末次随访间差异无统计学意义(P>0.05)。

排除3 例接受腕关节融合术患者，其余8 例患者术前腕关节活动度分别为掌屈(11.9±4.9)°、背伸(8.3±5.6)°、桡偏(7.6±5.2)°、尺偏(7.9±3.0)°，末次随访时分别为(49.3±9.7)°、(41.2±12.3)°、(18.4± 7.4)°、(9.4±8.5)°，各向活动度均较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。患者对手术结果主观满意度（患者感到满意或比较满意）达100%。所有手术后的患者（包括行腕关节融合术患者）均可恢复患病前的生活和工作。见图2。

图2 患者，男，32岁，右腕痛风性关节炎（ⅡA型） a.术前正位X线片示舟月间隙增大；b. 关节镜下可见舟月分离，周围广泛滑膜增生，滑膜上有大量白色片状结晶；c、d. 舟月韧带重建术后1个月正侧位X线片

讨　论

痛风是一种代谢综合征，既往相关荟萃分析发现，我国高尿酸血症患病率为13.3%，痛风性关节炎患病率为1.1%[5-6]。迄今为止，国内外文献都是将手部和腕部痛风合并研究[3，7-9]，或者只关注腕部痛风石的治疗[10]，尚未见腕部痛风性关节炎的专题研究 道。由于腕部解剖结构复杂，痛风累及的组织（滑膜、韧带、骨骼等）不同，临床表现和对应治疗方法差异巨大。我们在研究过程中发现，很难将腕部痛风性关节炎进行统一论述，促使我们对其进行了分型研究，以便在分型基础上制定相应的治疗策略。

通过分型研究我们发现，腕部痛风性关节炎最初是以滑膜病变为主，反复发作后才会累及腕关节韧带和腕骨。腕部痛风性关节炎从首次发病到发生部分（Ⅲ型）或全腕关节炎（Ⅳ型）或腕关节周围大块痛风石形成（Ⅴ型）大约需要12 年 ［(152.0± 88.5)个月］。所以，只要加强接诊医生对此病的认识，就可以做到早期诊断和治疗，也能够避免病情进展[8-9, 11]。其次，对于中期（ⅡB 和部分ⅢB型）病变，腕骨呈现出广泛虫噬样破坏，但只要关节间隙尚存在，就可采用病灶清理+人工骨植入，术后腕关节功能基本能很好恢复。所以，当影像学表现为腕骨广泛破坏时，无需过早采用腕关节融合等终极术式，要以尽量保障患者腕关节活动度为该期病变的治疗原则。总体来说，痛风性关节炎属于良性病变，即使是晚期（Ⅳ～Ⅴ型）患者，积极治疗对于改善疼痛、增加患腕的可用性仍有显著疗效，所以晚期患者手术治疗后主观满意度较高，本组达100%。当然，痛风是一种全身代谢性疾病，且中、晚期患者多为中老年人，需全面考察其全身其他关节病变及肾功能状况，了解患者是否合并其他代谢性疾病（如糖尿病等）和心血管疾病，应与内科医生紧密合作，制定一套完整的综合治疗方法。

由于既往有关腕部痛风性关节炎的研究很少，所以能够借鉴的经验也不多。我们依据本组患者的临床特点提出了腕部痛风性关节炎的初步临床分型，并根据分型进行相应治疗，为制定此类疾病系统的诊断与治疗策略奠定了一定基础。但本研究病例数有限，该分型标准的准确性尚需更多临床研究不断验证、充实和完善。

冯巍，北京中医药大学附属保定市第一中医院骨科工作，医学硕士。自2014年开始专注于成人四肢骨折重建，骨与关节损伤的修复：腕、肘、膝关节功能重建外科的临床和研究相关工作。擅长：四肢创伤骨折，上肢运动损伤：腕、肘关节损伤，膝关节运动损伤修复及HTO、UKA等保膝手术。曾在洛阳正骨医院交流学习，北京积水潭医院进修1年，获第57期全国骨科研修班优秀学员。近年来在国内多家核心期刊发表专业论文多篇。

参考文献：略

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