王萌，徐衍，董丽，刘延方，孙慧，谢新生，马杰，甘思林

（郑州大学第一附属医院血液科，郑州 150052）

【关键词】急性白血病；骨髓坏死；临床特征；预后

【doi】10. 13507/j. issn. 1674-3474. 2016. 09. 009

【基金项目】国家自然科学基金( U1004806)。

1 资料与方法

1.2方法 回顾性分析患者临床资料，包括原发病诊断、临床表现、实验室检查及治疗转归等。

1.3统计学处理 应用SPSS 16.O软件进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差(z±s)表示，采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线。

2 结 果

2.2 实验室检查 15例均提示有贫血；13例血小板计数减少，其中11例为全血细胞减少。血常规示血红蛋白为44～110 g/L，白细胞计数(0.9～12.5)×109／L，血小板计数(8 –119)×109/L。8例乳酸脱氢酶升高为(428±96) u/L；9例谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高，分别为(76±35) u/L及(83±43) u/L；5例胆红素升高为(37.3±10. 6)mmol/L；6例血钙降低；1例血尿酸升高。1例起病时合并播散性血管内凝血，5例有轻度凝血异常，9例凝血功能正常。

2.3 骨髓穿刺检查 15例入院后均行多部位骨髓穿刺检查，其中2例出现骨髓干抽，更换部位穿刺证实有骨髓坏死。骨髓外观呈黄褐色、暗红色或棕色，黏稠似果酱样、乳酪样；涂片可见大部分细胞呈溶解状态，细胞核边界模糊，轮廓不清，染色质结构不清，细胞形态无法辨认（图la）。骨髓活检组织病理：大部分为坏死组织，仅见小灶细胞，核卵圆，偏位，染色质均匀，未见正常三系造血细胞（图lb）。15例起病至诊断骨髓坏死的时间为7～28 d，中位时间为12 d。

注：a为骨髓细胞图片（瑞氏染色，×1 000），骨髓细胞学检查示造血细胞溶解，结构消失：b为骨髓活检病理图( HE，×1 000)，骨髓组织未见正常三系造血细胞，大部分为坏死组织，部分成熟红细胞呈坏死状态。

图1 骨髓坏死患者骨髓细胞和骨髓活检病理图

2.4诊断、治疗及转归 明确骨髓坏死诊断后，均立刻给予糖皮质激素、人免疫球蛋白等治疗，同时给予对症支持治疗。对合并凝血功能异常者，静脉给予新鲜冰冻血浆及冷沉淀；对有严重贫血、血小板计数减少者，给予输注成分血；合并感染者，根据相应检查结果应用抗菌药物。15例患者均定期进行骨髓穿刺及活检，于确诊骨髓坏死后4– 92 d（中位时间为43 d），骨髓检查见大量原始及幼稚细胞，进一步行白血病免疫分型、基因及染色体等检查，确诊为AL。2例经治疗后血象及骨髓象已完全恢复正常，但2个月后外周血检查见原始细胞，进一步行骨髓相关检查确诊为AL。

确诊AL后均行化疗，诱导方案：ALL采用VD(C) LP方案（长春新碱十柔红霉素十左旋门冬酰胺酶十地塞米松±环磷酰胺）化疗，AML采用DA（柔红霉素十阿糖胞苷）、MA（米托蒽醌十阿糖胞苷）或IA（伊达比星十阿糖胞苷）方案，均常规给予腰椎穿刺及鞘注化疗药物。1例Ph阳性B-ALL患者同时口服国产达沙替尼，70 mg/次，2次／d。15例中2例中途自动放弃治疗，余13例AL诱导化疗后1例未缓解，12例获完全缓解；完全缓解2例治疗中复发，分别于发病后4、7个月后死亡，余10例持续完全缓解，未再见骨

髓坏死表现。至2015年9月，随访1～14个月，中位随访时间7个月，Kaplan-Meier生存曲线显示患者la总生存率为64. 6%（图2）。

图2 1 5例患者总生存情况

3讨 论

骨髓坏死患者无特异的临床症状，多数以骨痛、发热为主要临床症状，骨痛常发生在胸骨、肋骨、骶髂骨、脊椎等，四肢骨也较常见[4，10]，发热与合并感染或坏死组织释放的致热源有关。本组患者多数存在发热、骨痛、乳酸脱氢酶水平升高、凝血功能异常、低钙血症等，与文献[4，10] 道基本相符。此外，骨髓坏死诊断主要依靠骨髓穿刺及活检组织病理检查，见典型的骨髓造血组织及基质组织坏死方可确诊。但由于坏死骨髓组织可与正常组织混杂存在，当拟诊骨髓坏死时需多部位穿刺，尤其在疼痛点穿刺以提高阳性率。本组患者均行多部位骨髓穿刺及活检，减少了漏诊和误诊。MRI检查虽不能用以确诊骨髓坏死，但有助于早期诊断及鉴别诊断，可显示骨髓坏死范围，为临床诊断与治疗提供依据[11]。因此，临床对骨髓坏死患者，应高度謦惕AL，及时行骨髓相关检查，必要时行多部位骨髓穿刺及活检，以及早明确AL诊断，及早行化疗。AL诊治是否及时、有效是影响患者预后的重要因素。

【参考文献】略