快速康复外科在食管癌手术患者中应用效果的系统评价与 Meta分析

刘晶晶1，鲁嘉驹1，师将1，林庆玲2，郭鸿2，田金徽3，刘健2，杨克虎3

1. 兰州大学第一临床医学院（兰州 730000）

2. 兰州大学第一医院 重症医学科（兰州 730000）

3. 兰州大学 循证医学中心（兰州 730000）

关键词： 食管癌；快速康复外科；围手术期；系统评价

摘要

目的 采用系统评价的方法探讨快速康复外科（fast track surgery，FTS）在食管癌手术患者中的应用效果。 方法 计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM、CNKI 和万方数据库中关于食管癌围手术期应用 FTS 治疗的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）以及观察性研究（observational study），检索时间为建库至 2017 年 5 月。由 2 名研究员按纳入与排除标准分别筛选文献和提取资料并进行偏倚评价。采用 Stata12.0 软件进行 Meta 分析。采用 Cochrane 协作 对 RCT 进行质量评价。 结果 最终纳入 13 项 RCT 和 5 项观察性研究，共 2 447 例患者。Meta 分析结果显示：与 non-FTS 组比较，FTS 组术后并发症发生率降低［OR=0.53，95%CI（0.40，0.71），P

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

食管癌围手术期应用 FTS 治疗的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）或观察性研究（observational study），样本量大小不限。

1.1.2 研究对象

临床确诊为食管癌且肿瘤无转移、无手术禁忌证、术前未接受过放化疗治疗并行食管癌手术治疗的患者。

1.1.3 干预措施

试验组患者在围手术期给予 FTS 措施，对照组患者则采用传统的非快速康复外科（non-FTS）措施。

1.1.4 结局指标

对比分析两组患者在不同干预措施后的指标：① 术后并发症；② 重新入院率；③ 死亡率。

1.1.5 排除标准

有以下之一则排除该研究：① 重复发表的文献；② 非中、英文文献；③ 病例 告、综述、会议论文等非临床对照性研究文献；④ 患者曾接受过手术或曾接受放化疗治疗。

1.2 检索策略

计算机检索 PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、CNKI 和万方数据库，全面收集关于 FTS 应用于食管癌围手术期治疗的 RCT 或观察性研究（observational study）。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。中文检索词主要包括快速康复外科、加速康复外科、食管癌、食道癌等；英文检索词主要包括 FTS、fast track surgery、ERAS、enhanced recovery after surgery、esophageal neoplasms、esophagus cancer 等，检索时间为建库至 2017 年 5 月。

1.3 文献筛选、资料提取

1.4 质量评价

采用 Cochrane 协作 制定的新偏倚风险评估工具[8]对 RCT 研究进行质量评价；观察性研究则采用 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）[8]进行评价，其总分为 9 分。

1.5 统计学分析

1.5.1 数据分析

采用 Stata12.0 软件对结局数据进行 Meta 分析。采用比值比（odds ratio，OR）作为二分类资料的效应指标，各效应量均给出其点估计值和 95%CI 范围。检验水准 α=0.05。

1.5.2 异质性检验

各研究间的异质性通过 χ2 检验及 I2 值评价。若 P>0.1 且I2

1.5.3 发表偏倚

采用 Stata12.0 软件对部分结局指标进行 Begg 秩相关检验及 Egger 线性回归，并制作漏斗图判断是否存在发表偏倚。

1.5.4 敏感性分析

将纳入研究逐一排除后，合并分析剩余研究并观察结果变化，如分析结果变化不明显，则说明纳入研究稳定性较好，反之则说明纳入研究稳定性较差。

2 结果

最终检索相关文献 2 056 篇，经 2 名研究员独立筛选评价，并商讨达成一致后，最终纳入 18 篇文献[9-26]，其中 13 篇 RCT[9-12, 14-15, 17-18, 20-21, 23-25]，3 篇队列研究[16, 22, 26]，2 篇病例对照试验[13, 19]，文献筛选流程及结果见图 1。纳入研究的病例总数为 2 447 例，其中 FTS 组 1 284 例，non-FTS 组 1 163 例，两组患者的年龄、性别、临床分期等差异无统计学意义（P>0.05）。纳入文献的基本资料见表 1。

纳入 13 项 RCT 中，13 项研究均提到随机分组，其中 4 项[12, 14-15, 20]研究采用随机数字表法分组，2 项[11, 25]由信封法产生，其余均未提及具体方法；13 项研究均未提到分配隐藏；13 项研究均未提及盲法；13 项研究结果数据均完整且均无出现选择性 告情况；见表 2。

纳入 5 项观察性研究中[13, 16, 19, 22, 26]，5 项研究的研究对象选择均恰当，均有详细的纳入和排除标准；5 项研究的 FTS 组和 non-FTS 组均具有组间可比性，并控制了最重要的混杂因素，同时控制了其他混杂因素等；见表 3、表 4。

13 项研究[9-15, 17-18, 20-21, 23-25] 告了术后并发症。各研究结果之间同质性较好（P=0.264，I2=17.8%），遂采用固定效应模型。Meta 分析结果显示：相对于 non-FTS 组，FTS 组的术后并发症发生率较低，差异具有统计学意义［OR=0.53，95%CI（0.40，0.71），P

7 项研究[10, 15-16, 18-19, 22, 26] 告了重新入院率。各研究之间同质性较好（P=0.843，I2 =0.0%），采用固定效应模型。Meta 分析结果显示：FTS 组的术后重新入院率比 non-FTS 组低，差异无统计学意义［OR=1.21，95%CI（0.83，1.76），P=0.313］；见图 5。亚组分析结果表明在 RCT 的研究中 FTS 组依旧能够降低术后重新入院率，其差异无统计学意义（PRCT=0.599），但在观察性研究中 FTS 组未能降低术后重新入院率，其差异无统计学意义（P观察=0.242）。

5 项研究[16, 18-19, 22, 26] 告了死亡率。各研究之间同质性较好（P=0.887，I2=0.0%），采用固定效应模型。Meta 分析结果显示：与 non-FTS 组比，FTS 组患者死亡率降低，但差异无统计学意义［OR=0.72，95%CI（0.43，1.20），P=0.207］；见图 6。

3 讨论

本研究结果显示，FTS 组可降低患者术后并发症的发生率，可见相对于传统手术外科，FTS 倡导的理念在预防术后并发症发生方面有着明显的优越性。但在死亡率以及重新入院率方面，FTS 组与 non-FTS 组差异无统计学意义。在死亡率方面，提供死亡率的研究大部分为国外研究，国内对死亡率 道较少，其主要原因为国内未对患者进行随访，或随访不到位，在死亡率方面的数据国内研究较缺乏，而且 道死亡率的研究中未具体提到死亡时间，时间长短会影响该数据的准确性，因此仍需大量高质量的原始研究为此提供较可靠的证据。在重新入院率方面，提供此结局指标的依旧主要为国外研究，但都未提供重新入院的缘由，由此可见，国内外对此研究的观察重点完全不同。国外研究更倾向于关注患者术后的复发率、重新入院率和死亡率，国内研究倾向于关注患者术后短期内恢复状态，如首次排气时间、首次排便时间以及拔管时间等短期监测指标。FTS 在国内快速发展普及，其在食管癌的治疗中有明显的优势，但在临床上依旧存在关于其效果的疑虑，随着循证医学的飞速发展，循证研究方法更加成熟准确，本研究在此基础上，纳入最新国内外研究，为临床上 FTS 的应用效果提供证据。