血泪茶山坳，记461次旅客列车99年京广线茶山坳脱轨重大事故

参考资料：中国铁道出版 《铁路行车事故案例选编》P143~145页

武昌火车站，新华

1999年7月9日16时，一列旅客列车由武昌火车站（位于湖北省武汉市武昌区的特等车站）准点开出，该列车执行的是从武昌站至湛江站（位于广东省湛江市霞山区的一等车站）的461次旅客列车任务，此时的牵引机车由配属于广铁集团长沙机务段的东风4D型客运内燃机车DF4D-0293 车担当，列车编组为18辆车厢，均为拥有“红皮车”外 的25G型车厢（其中KD25G发电车厢1辆，XL25G行李车厢1辆，CA25G餐车车厢1辆，YZ25G硬座车厢7辆，YW25G硬卧车厢7辆，RW25G软卧车厢1辆）。

东风4D型客运内燃机车，机后第一位车厢就是KD25G发电车厢

本厂长绘制的DF4D-0293 东风4D内燃机车二视图

负责操纵DF4D-0293 本务机车的乘务人员为长沙机务段的一等司机李京城和副司机张宏，2人都是长沙机务段经验丰富的“老司机”，拥有多年的东风4D型内燃机车的操作经验。461次的列车长为郑浩光（同时他也是这列列车的党支部书记），副列车长为刘兴国。461次列车上的乘客有相当一部分是来自武汉各高校的在读大学生，趁着暑假搭乘这趟列车回南方和父母家人团聚。

YZ25G硬座车厢，俗称“红皮车”

本厂长绘制25G型硬座、硬卧和软卧车车厢等比例侧视图

本厂长绘制的25G型餐车、行李和发电车车厢等比例侧视图

前六个小时的行程十分顺利，22时左右，461次列车以每小时115千米的时速飞驰在京广线株洲（位于湖南省株洲市芦淞区的特等车站）至衡阳（位于湖南省衡阳市珠晖区的特等车站）区间段的下行线上，车窗外的天色早已暗了下来，习惯早睡的乘客已经入睡，暂时没有睡意的乘客也出于不影响他人休息的原因刻意压低了说话的声音或者干脆停止了交谈改为用安静的看书阅读来消磨旅途时光，白天熙熙攘攘的车厢此刻变得安静下来。列车长郑浩光和副列车长刘兴国正在餐车对准备上夜班岗的列车员开小会布置下一段的工作；餐车长苗柳英正组织餐车人员对车厢进行清理和打扫；售货员陈乾正推着售货手推车通过每一节车厢进行当天晚上最后一次的车厢售货服务（出售零食、饮料、玩具和工艺品），走完这一趟后他也将交班休息。按照运行计划表，641次列车前方要经过的车站是茶山坳站（位于湖南省衡阳市珠晖区茶山坳镇的四等车站），过站时间是22时48分。过了这个站就是衡阳北站（位于湖南省衡阳市珠晖区的特等货运站），随后就是衡阳站。

一切和往常并没有什么两样。

茶山坳站站牌

当时，茶山坳站于6月8日进行了设备信 升级改造工程，但是在升级改造工程完成后，广铁集团长沙铁路总公司车务部门调度员在没有任何书面调度命令的情况下，擅自将461次列车进衡阳站的基本径路变更为走耒河三线（湘桂铁路的联络线），走这条线时，列车过茶山坳站的进站线路由直进直出改为了直进弯出岔路，这就要求列车要将车速降至每小时45千米的过岔速度才能安全通过，当时调度员将这情况通 给461次列车司机，但只是口头通 ，也并没有任何书面指令或者修改运行计划表。所以，虽然461次列车司机知道过了茶山坳站要走耒河三线，但并不清楚具体该怎么根据哪些信 机如何走。

值得一提的是，在茶山坳站设备改造工程验收的5月20日进行的计算机联锁信 调试中，发现京广线正线经侧向进耒河三线时进站信 机X和进路信 机XL均显示为表示不用减速正常通过的绿灯（正确的显示方式应该亮表示减速通过的一绿一黄灯），虽然这个错误被上 给负责茶山坳站的广铁集团武汉电化指挥部，但最终却并没有落实修改；6月8日施工完毕验收时问题依然如故。

因此，当641次列车行进至茶山坳站时，司机李京城和副司机张宏看到进站信 机X和进路信 机XL均显示为绿灯，产生了仍然是正线通过（直进直出）的错觉，所以未能将车速降至45千米，而是依然以110千米的正线过站时速过站。

“DUANG——”

22时48分，当641次列车以111千米的时速行至京广线茶山坳至耒河间K1744+050处侧向通过L4/L2 道岔时（该道岔限速45千米通过）因严重超速导致本务机车DF4D-0293 车以及机后第1至第12位车厢脱轨（其中部分车辆倾覆），造成9人死亡（其中3人为大学生）、15人重伤、25人轻伤。京广线下行正线中断行车达32小时08分钟，直接经济损失617万元（人员伤亡、车辆财产、线路维修成本）。酿成一起旅客列车行车重大事故。

461次列车茶山坳脱轨事故现场

铁道部的调查组在经过缜密调查后认为，虽然461次列车茶山坳7.9脱轨颠覆重大事故的表面原因是461次列车司机没有认真确认信 和实际线路的情况下没有采取减速措施，而是臆测行车，导致列车以111千米的时速侧向通过限速45千米的L4/L2 道岔，造成列车脱轨倾覆。身后却暴露了设计、施工、供货单位、建设单位、运营部门在技术管理上混乱、安全责任制形同虚设的一连串问题。

负责列车和线路运营的广铁集团公司的问题：

1、长沙铁路总公司调度员违章指挥行车，违反《铁路技术管理规程》（简称《技规》）第147、148条和《铁路行车组织规则》（简称《行规》）第33条规定，将461次旅客列车进衡阳站的基本径路变更为走耒河三线时没有发布书面调度命令。

2、广铁集团武广电化指挥部在组织茶山坳站信 设备改造施工时存在管理混乱、审图把关不严，监督检查不力。

3、长沙总公司在工程交接后，在已经知道信 显示有误，而没有采取确保安全行车的有关措施。

负责茶山坳站信 升级改造工程设计的中国铁路工程总公司第四勘测设计院的问题：

1、在工程设计中只向武广指挥部提供了茶山坳信 平面布置图，而未提供车站的信 显示关系图。设计该车站电码化电路时，违反《技规》第86条和TB/T2465-93第3.2.11项规定，将总出站信 机显示双绿灯时，给机车信 应发的黄码错发成绿码，导致列车监控装置限速不起作用。

2、在已发现信 显示不正确的情况下未进行整改，却随意提出一份“关于茶山坳站往湘桂线接发车时信 显示关系的说明”，错误的从设计方面确认了信 显示不正常情况下可以运行。

负责茶山坳信 系统调试的铁道部科学研究院通信信 研究所的问题：

1、在没有得到茶山坳车站信 显示关系图的情况下，盲目将信 显示软件做成了在下行出站开往侧线（耒河三线）信 机显示双绿灯时，下行进站和接车进路信 机均显示绿灯的错误显示，此举违反《技规》第302条第一款的相关规定。

2、在5月20日设备实验时已经发现信 显示有误，5月22日开完协调会后仍没有彻底检查信 显示关系。

3、在6月8日的施工完工会上，衡阳电务段已经提出茶山坳站进耒河三线发车时进站信 机X和进路信 机XL的显示与改造前的显示不一致，但该所并没有进行任何的改正。

负责茶山坳信 系统设备供应的中国铁路通信信 总公司天津工程公司的问题：

1、在5月10日进行信 连锁试验时已经发现了设计单位主要设计内容漏项，但没有要求设计单位补齐“信 显示图”及连锁表中的“下行通过进路”。

2、5月25日在接到由建设单位转来的铁四院所发的“茶山坳站存在问题的处理”通知后，没有像向设备供应单位——即铁道部科学研究院通 所发出通知，要求整改。

3、在6月8日的施工完工会上，已知道信 显示有问题，而没有采取任何整改措施。

本厂长绘制的461次列车本务机车和客车编组车厢等比例侧视图

最后，调查组认定：广铁集团对这次事故负主要责任；铁道部第四勘测设计院负重要责任；铁道部科学研究院和中国铁路通信信 总公司负次要责任。这次事故造成的损失重大， 会影响很坏，性质十分严重。建议根据《铁路行车事故责任人处罚办法》（铁劳【1997】112 ）的规定，对事故责任人进行处理。

驾驶461次列车的原长沙机务段司机李京城和副司机张宏开除路籍，交由司法机关依据《刑法》相关规定进行处理（最终，李京城被衡阳铁路运输法院以铁路运营安全事故罪判处有期徒刑1年、缓刑1年；张宏被判处有期徒刑6个月、缓刑1年）。

时任广铁集团董事长兼总经理和党委书记2人对这起事故负有领导责任，给予行政警告处分。

时任广铁集团主管运输的副总经理、主管基建的副总经理兼武广电化指挥部指挥长对这起事故负重要领导责任，给予行政记过处分。

时任长沙铁路总公司总经理和党委书记对这起事故负主要领导责任，给予行政记大过处分。

时任铁道部第四勘测设计院院长和党委书记对这起事故负一定领导责任，责令写书面检查、全路通 批评；主管设计业务的副院长对这起事故负领导责任，给予行政警告处分。

时任铁道部科学研究院副院长和党委书记对这起事故负一定领导责任，责令写书面检查、全路通 批评。

时任中国铁路通信信 总公司总经理兼党委书记对这起事故负一定领导责任，责令写书面检查、全路通 批评。

对这起事故负有责任的其他人员由其主管单位按照干部管理权限分别给予处理，处理结果 铁道部核备。