重磅：欧洲围术期静脉血栓栓塞预防指南（概要）——欧洲麻醉学会ESA

肥胖患者进行腹腔镜下减肥手术发生静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的风险低于开腹减肥手术。

VTE发生风险较低的肥胖患者，建议在减肥手术术中及术后仅使用抗凝剂或间歇充气加压装置（IPC）(Grade 2C)。

VTE发生风险高的肥胖患者（年龄>55岁、BMI>55kg?m^-2、VTE病史、静脉疾病、睡眠呼吸暂停、高凝状态及肺动脉高压），建议在减肥手术术中和术后使用抗凝剂及IPC预防VTE发生(Grade 1C)。

与低剂量普通肝素(LDUH)相比，更推荐使用低分子肝素(LMWH) (Grade 1C)。

VTE低危肥胖患者，LMWH 的使用剂量（每12小时3000 到4000 anti-Xa IU皮下注射）应根据BMI决定(Grade 2B)。

VTE高危肥胖患者，建议使用高剂量的LMWH（每12小时4000 到6000 anti-Xa IU皮下注射）(Grade 2B)。

VTE高危患者的血栓预防治疗时间应延长至出院后10到15天（Grade 1C）。

BMI大于40kg?m^-2且具有VTE预防治疗指征的患者行非减肥手术，建议采用较高预防剂量的LMWH（每12小时3000 到4000 anti-Xa IU皮下注射）(Grade 2C)。

其他方面请参考“肥胖患者行减肥手术的VTE预防策略”。

妊娠期或产后患者术后如需卧床时，建议术后行血栓预防治疗直至患者恢复下床活动(Grade 1C)。

妊娠期及产后患者如发生围术期感染，则应进行抗血栓预防治疗(Grade2C)。

剖腹产手术患者建议术后常规进行血栓预防治疗，行择期手术的低风险患者除外(Grade 1C)，但是对此类患者尚无统一的界定标准。

高危患者行剖腹产手术后至少要进行6周以上的血栓预防治疗，其他患者至少要进行7天治疗(Grade 1C)。

年龄>70岁是发生术后VTE的危险因素（Grade B）。

对于老年患者，应尽量识别可能增加VTE风险的相关合并症（如充血性心力衰竭、肺循环疾病、肾衰竭、淋巴瘤、转移癌、肥胖症、关节炎及绝经后雌激素治疗），并尽可能纠正存在的相关合并症（如贫血、凝血障碍等）（Grade 2C）。

不推荐老年及体弱患者行双侧膝关节置换术（Grade 2C）。

老年患者使用VTE预防药物的时机和剂量与其他人群相同（Grade 2C）。

合并肾衰的老年患者，建议使用普通肝素（UFH）或根据体重对低分子肝素（LMWH）的剂量进行调整。

老年患者术后VTE预防治疗处方制定应小心仔细，并鼓励患者早期活动（Grade 1C）。

所有行门诊手术/快速通道手术的患者都要进行VTE风险评估(Grade 1B)。

行低风险手术且根据Caprini评分没有VTE风险的患者，推荐采取一般措施预防血栓（如早期活动及维持理想液体容量），而非采用特殊措施（物理预防措施或药物）(Grade 1B)。

没有VTE高危风险因素的患者行高危手术时，推荐采取一般措施预防血栓（如早期活动及维持理想液体容量）(Grade 1B)。考虑使用LMWH (Grade 2B)。对于出血风险较高的患者建议使用特殊的物理预防措施（如间歇充气加压IPC）(Grade 2C)。

无其他危险因素的患者行高危手术时，推荐采取一般措施预防血栓（如早期活动及维持理想液体容量）(Grade 1B)。血栓预防药物首选LMWH (Grade 2B)。对于出血高风险的患者考虑使用特定的物理预防措施（IPC）(Grade 2C)。

伴有危险因素的患者行高危手术时，推荐采取一般措施预防血栓（如早期活动及维持理想液体容量），并选用LMWH预防血栓 (Grade 1B)，或者出血高风险的患者使用特定的物理性预防措施（IPC）(Grade 2C)。

无VTE危险因素的患者行全髋关节置换、全膝关节置换或髋部骨折（高风险骨科手术）手术，建议术后使用阿司匹林预防VTE(Grade 2C)。

有VTE危险因素的患者行低风险骨科手术，或无VTE危险因素的患者行高风险骨科手术时，建议术后使用阿司匹林预防VTE(Grade 2C)。

无VTE危险因素的患者行低风险骨科手术，不建议术后使用药物预防VTE(Grade1C)。

推荐药物预防治疗疗程至少为7天，不推荐仅治疗3天或者单次用药(Grade 1B)。对于快速通道手术患者，可仅在住院期间进行血栓预防治疗(Grade 2C)。对于一些高风险的病例，建议将治疗时间延长至4周（Grade 2B）。

当使用LMWH进行血栓预防治疗时，首次用药应在术前（术前大约12h）或术后（最佳时间为术后6-8h）给予(Grade 2C)。如果计划使用椎管内麻醉，首选术后给药(Grade 2C)。

对于危重病人，不建议常规进行多普勒超声筛查深静脉血栓（DVT）(Grade 1B)。

建议对预防DVT建立相关的方案，包括采用物理方法预防血栓如IPC(Grade1B)。

对于危重病人，建议使用LMWH或LDUH预防血栓形成(Grade1B)，且LMWH优于LDUH(Grade1B)。

对于伴有肾功能不全的重症患者，建议使用LDUH(Grade 2C)、达肝素钠(Grade 2B)或小量依诺肝素(Grade 2C)预防血栓形成。使用LMWH同时，应进行抗Xa因子活性监测(Grade 2C)。

严重肝功能不全患者进行血栓预防药物治疗时，应慎重考虑出血风险，尽量取得两者平衡。如果需要治疗，建议使用LDUH或LMWH进行血栓预防治疗(Grade 2C)。

血小板计数小于50*10⁹以及出血风险大的患者不宜进行血栓预防治疗(Grade 2C)。

对于危重患者，不建议使用下腔静脉滤器（IVC）作为VTE的一级预防(Grade 1C)。推荐不适于接受抗血栓药物治疗及使用IPC的患者使用IVC(Grade 2C)。

伴有或可疑伴有肝素诱发性血小板减少症（HIT）的危重患者，应停用各类肝素(Grade 1B)。此类患者，如不存在明显的抗凝禁忌症，应使用其他非肝素类抗凝药替代(Grade 1C)。抗凝剂的种类应根据患者自身特点进行选择：肾功能不全的患者，首选阿加曲班；比伐卢定适用于心脏手术患者(Grade 2C)。另外，磺达肝癸钠也可作为备选药物(Grade 2C)。

无其他危险因素的冠状动脉旁路搭桥术及主动脉生物瓣置换术患者，发生VTE的风险为中等程度(Grade 2C)。如果出血风险相对较高，建议使用IPC装置等物理预防措施(Grade 2C)。

具有一个及以上危险因素（年龄>70岁，输注过4个单位以上的浓缩红细胞/新鲜冰冻血浆/冷沉淀/纤维蛋白原，机械通气时长大于24小时，术后出现急性肾损伤、感染/败血症或神经系统并发症等）的心脏病患者应视为发生VTE的高危患者。只要止血良好，这些患者应尽快使用抗血栓药物及使用IPC(Grade 2C)。

进行其他瓣膜手术及患有心房颤动的患者应视为发生VTE的高危患者。与长期抗凝相比，此类患术后快速药物桥接治疗的需求更迫切。

行周围血管手术的患者发生VTE及术后出血的风险均相对较低。但研究显示完善的抗血栓治疗可有效降低VTE发生率，因此此类患者建议进行药物预防治疗(Grade 2C)。

对于接受腹主动脉瘤修复的患者，VTE发生风险相对较高，而出血的风险也相对较高。如果患者伴有其他危险因素，如BMI>30 kg?m-2、术前呼吸困难、长期使用类固醇药物、动脉瘤破裂史、开放手术史、手术时长大于5小时、输血5U以上、术后机械通气时长大于48小时、术后发生急性肾损伤或感染/败血症等并发症以及再次手术的患者，VTE发生风险为中危只高危。因此，建议在止血效果满意的前提下使用抗血栓药物预防治疗(Grade 2C)。

建议行心血管手术的患者使用低剂量阿司匹林降低VTE发生率，但对于高风险患者不建议作为单独治疗方法(Grade 2C)。

UFH与HIT患者发生血栓前状态密切相关，因此为了降低HIT的发生风险，建议尽可能缩短UFH的治疗时间，尽早使用LMWH代替治疗，这样还可以降低出血风险(Grade 2C)。

对于肾功能严重受损 (Cockroft and Gault clearance <30ml /min) 以及出血相关并发症发生率较高的患者，使用UFH和LMWH时应严密监测，调整合适的剂量(Grade 2C)。

目前的研究显示，接受除癌症以外的胸科手术患者VTE发生率较低。但是大多数胸科手术患者都伴有原发性或转移性癌症，所以此类患者VTE及出血风险都很高。

目前还没有单独对微创手术患者进行评估的文献，因此此类患者的管理参考前述情况。

对于低风险患者，建议使用IPC进行物理预防(Grade 2C)。对于高风险患者，建议联合使用药物和IPC预防血栓(Grade 2B)。

如果患者需要使用IPC，建议在术前或入院时即开始连续使用（患者能独立行走时除外），并间断监测以优化使用效果（Grade 1C）。

如果需要使用LMWH或LDUH，最早于术后24h开始使用（Grade 2C）。

VTE发生风险较高的开颅手术患者（危险因素包括恶性肿瘤、运动能力受损及手术时间长等），建议术前使用IPC进行物理性血栓预防，如果预计出血风险较低，术后可使用LMWH或LDUH (Grade 2C)。

血栓预防措施应持续进行至出院(Grade 2C)。

建议使用IPC进行血栓预防（Grade 2C）。

建议患者入院时即开始连续使用IPC（患者能独立行走时除外），并间断监测以优化使用效果IPC（患者能独立行走时除外），并连续使用和监测以优化使用效果（Grade 1C）。

非创伤性颅内出血患者，如预计出血风险较低，术后可考虑使用LMWH或LDUH（Grade 2C）。

建议血栓预防措施持续至患者可完全独立活动(Grade2C)。

对于没有特殊危险因素的患者来说，除了早期活动外不建议进行其他血栓预防措施(Grade 2C)。

如果脊柱手术患者伴有其他危险因素（如活动受限、癌症、复杂手术），建议早期使用IPC进行预防(Grade 1C)，而如果预计出血风险较低术后可使用LMWH（Grade 2C）。

如果已经使用了LMWH，建议在止血情况满意的前提下于术后24小时以后恢复使用(Grade 1C)。

对于高风险患者，预防血栓措施应持续至出院(Grade 2C)。

对于脊髓损伤或运动功能明显受损患者，建议延长预防血栓治疗至康复治疗阶段(Grade 2C)。

长期接受抗血小板药物治疗的发生VTE的中高危患者，建议进行血栓预防治疗，并及时评估围术期出血风险(Grade 1B)。

长期接受APA治疗患者，如果VTE风险高于出血风险，建议行抗血栓或抗凝药物治疗（根据指征选择LMWH、DOAC或磺达肝癸钠）(Grade 2C)。

接受双重抗血小板治疗（如冠脉支架植入术后）的VTE高危患者，术后恢复抗血小板治疗优于血栓预防药物治疗(Grade 2C)。

如果需要联合使用抗凝剂和抗血小板药，建议使用最低有效量(Grade2C)。

如果联合使用抗血小板药和抗凝药时出血风险高于VTE形成风险，建议继续服用抗血小板药，考虑采用IPC代替抗凝药(Grade 2C)。

对于计划行椎管内麻醉的患者，尽管单独使用阿司匹林不会增加脊髓血肿的风险，但同时进行血栓预防药物治疗时，会增加相关并发症的风险。对于此类患者，建议术后再开始血栓预防治疗(Grade 2C)。

止血良好的情况下，术后应尽快使用阿司匹林（一般在术后当天）(Grade2B)。氯吡格雷则建议在术后24和48小时给药，无需给予负荷剂量(Grade 2C)。

围术期使用抗凝剂（LMWH,、UFH、磺达肝癸钠及华法令等）和抗血小板药物时，因严密监测出血及贫血相关的临床表现(Grade 1C)。

服用抗血小板药的患者禁用非甾体类抗炎药(Grade 2C)。

伴有遗传性出血性疾病的患者进行手术前，应根据手术及麻醉种类、血友病类型及严重程度、年龄、BMI、血栓病史、恶性肿瘤病史及其他合并疾病史等情况，对患者VTE形成风险进行个体化评估。此类患者使用抗凝剂，应严格平衡VTE及出血风险(Grade 1C)。

遗传性出血性疾病患者的围术期管理，建议在血液科专家指导下进行治疗(Grade2C)。

如围术期止血需要输注凝血因子，应严密监测凝血因子水平避免使用过度(Grade2C)。

伴有遗传性出血性疾病的患者进行大手术，术后应使用物理方法预防血栓(Grade2C)，尤其是Ⅶ缺乏的患者(Grade1C)。

伴有遗传性出血性疾病的患者进行大手术，不建议术后常规进行抗血栓药物治疗，尤其是血友病A和B患者(Grade 1B)。

如对进行风险评估后认为需进行抗血栓药物治疗，建议术后对非血友病患者使用LMWH，同时保持VIII/ IX在0.6 ~1.0 IU/ml水平(Grade 2C)。

存在凝血因子抑制物（抗体）的血友病患者，不建议行抗血栓药物治疗(Grade2C)。

围术期需要输注浓缩凝血因子的血友病患者，建议最初3~5天每日监测凝血因子指导治疗，避免凝血因子水平大幅度波动(Grade 1C)。

进行大手术的患者，术后凝血因子目标水平为0.8-1.0IU/ml，避免低于0.5 IU/ml或高于1.5 IU/ml (Grade 1B)。

一般情况下，血友病患者进行手术无需常规进行血栓形成倾向筛查(Grade1C)。

围术期及术后输注浓缩凝血因子的患者，为避免凝血因子输注过度或VIII因子聚集，应监测VIII因子和血管性血友病因子（vWF）水平。术后24h内每12h检查一次，以后每日检查。(Grade 1B)。

建议输注浓缩凝血因子使vWF:RCo比值保持在最高水平，同时监测VIII:C值尽可能降低VIII聚集风险(Grade 1C)。

建议减少浓缩XI因子输注以降低血栓形成风险(Grade 1C)。

推荐所有输注浓缩XI因子的患者使用物理措施预防血栓形成(Grade 1C)，并考虑使用血栓预防药物(Grade 2C)。

推荐轻度XI因子缺乏的患者单独使用氨甲环酸，但不建议作为接受XI因子输注的患者的止血措施(Grade 2C)。

VII因子缺乏患者如果存在血栓形成的危险因素，可考虑使用血栓预防药物(Grade 2C)。

接受大手术的患者，应严密监测纤维蛋白原水平，术后10~14天纤维蛋白原水平维持在1~1.5g/L(Grade 2C)。

根据临床表型，部分患者围术期有可能需要同时输注浓缩纤维蛋白原和LMWH，(Grade 2C)。

初次或恢复使用直接口服抗凝药（DOAC）之前需要评估肾小球滤过率，例如术后恢复DOAC治疗，而且至少1年检查1次，如果需要需增加检查次数，尤其是怀疑肾功能受损或恶化时(Grade 1C)。

建议采用Cockroft–Gault方法对服用DOAC药物的患者进行肾功能评估(Grade 2C)。

使用LMWH的肾功能不全患者应监测抗Xa因子水平，以防发生严重出血(Grade 1C)。

是否延迟抗血栓治疗主要根据术后出血的具体临床指征，而不是依据任何特殊实验室检查(Grade 2C)。

进行VTE预防治疗之前，不建议进行系统地标准化实验室检查来除外患者是否存在围术期获得性凝血功能障碍(Grade 2C)。

当发生严重的血小板一过性减少时(<50×109/l)，使用减少LMWH使用剂量是相对安全的治疗方法(Grade 2C)。

对于伴有中至重度血小板减少的患者而言，应监测抗Xa因子水平来调整LMWH用药剂量(Grade 2C)。

对于癌症患者、血液系统障碍及轻度血小板减少（血小板计数>80×109/l）患者来说，可使用药物预防血栓。当血小板计数<80×109/l时，需个体化分析，而且如果考虑使用抗血栓药物必须在严密监测的情况下进行(Grade 2C)。

血栓形成风险较高（如人工瓣膜置换）的患者，尽管存在胃肠道出血的风险，但是恢复华法林治疗可以获益(Grade 2C)。

HAS-BLED评分低于CHADS2评分的患者早期恢复治疗可获益(Grade2C)。

使用华法林至少7天以后才有可能出现消化道大出血(Grade 2C)。

出血时的国际标准化比值（INR）可用于评估恢复抗凝时机(Grade 2C)。

如发生心脏压塞，在拔除引流12h后恢复抗凝治疗(Grade C)。

当出血风险降低时，可根据患者伴随的血栓形成危险因素情况开始VTE预防治疗(Grade 2C)。

如术后出血风险远高于血栓形成风险时，全剂量抗凝应在术后48-72小时恢复(Grade 2B)。

当患者同时出血风险和血栓形成风险都很高时，考虑在术后当晚和术后第一天使用减低剂量的DOAC(Grade 2B)。

为有效预防VTE，建议医疗机构内推广使用综合早期活动、抗凝剂药物治疗及物理性预防措施在内的完善的治疗方案(Grade IB)。

中高危风险的患者，推荐常规使用加压弹力袜（GCS）而不是抗血栓药物预防来预防VTE(Grade IB)。

具有药物治疗禁忌症的患者，推荐采用IPC或GCS进行物理性预防(Grade IB)，其中以IPC更佳(Grade 2B)。

具有药物治疗禁忌症的非VTE高危患者，除单独使用GCS以外不建议使用其他预防措施(Grade 2C)。

对于接受血栓预防药物治疗的非VTE高风险患者，不建议常规采用IPC或GCS进行物理性预防(Grade IB)。

对于VTE极高风险患者，推荐联合药物及物理措施预防血栓(grade2B)。对高风险患者，建议采用药物预防治疗联合IPC，而不是GCS（Grade 2B）。

全髋关节置换术、全膝关节置换术及髋部骨折手术的患者，建议服用阿司匹林进行VTE预防(Grade 1B)。

无发生VTE高危因素的患者，行全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部骨折手术（高风险手术）后建议服用阿司匹林预防VTE(Grade 2C)。

存在发生VTE高危因素的患者行低风险骨科手术后，或低风险患者行高风险手术后，建议术后使用阿司匹林预防VTE(Grade 2C).。

出血风险较高的患者，行全髋关节置换术、全膝关节置换术或髋部骨折手术后建议使用阿司匹林预防VTE(Grade 2C).。

快速通道全髋关节置换或全膝关节置换手术术后，建议使用阿司匹林预防VTE(Grade2C)。

行全髋关节置换术、全膝关节置换术或髋部骨折手术后，建议联合使用IPC和阿司匹林预防VTE(Grade 1C)。

无VTE高危风险的患者行低风险骨科手术（如膝关节镜检查），不建议使用药物预防VTE(Grade1C)。

目前阿司匹林使用的剂量、持续时间及患者的选择还未明确。

普外手术不建议使用阿司匹林预防VTE（grade 1C）。但该预防方法应引起人们关注，尤其是在低收入国家(Grade 2C)，但仍有待进一步大样本的设计合理的研究(Grade 1C)。

存在药物治疗及物理性治疗禁忌症的患者，行血栓形成高风险手术时使用下腔静脉过滤器（IVCF）的有效性和安全性目前仍无明确证据(Grade B)。

使用IVCF相关的并发症常超过了其潜在获益(Grade B)。

存在药物治疗及物理性治疗完全禁忌的患者进行VTE形成风险较高手术时，可考虑放置临时IVCF (Grade 2C)。

近期发生过深静脉血栓的患者，如果存在药物治疗及物理性治疗完全禁忌，需要接受非择期大手术时，建议放置临时IVCF (Grade 2C)。

不推荐围术期常规使用IVCF预防肺栓塞(Grade 2B)。