医疗险产品解读

又比如在保险产品中，有时候会涉及到手术植入器材，那什么是手术植入器材，心脏支架、心脏起搏器算不算手术植入器材，有些产品可能没有区分手术植入器材，只是提到手术材料费用，如果发生理赔，赔付的是不是手术材料，或者是不是人工器官的费用。

01 医疗险产品的分类

把中国大陆所有的商业医疗险做一个分类的话，按照产品覆盖形式的不同，产品覆盖的能力高低，以及产品的保费和产品的一些服务项目，我们可以把医疗险分成4个模块，分别是高端医疗、中端医疗、次中端医疗以及专项医疗险，4个模块中的每个产品可能有不同的覆盖项目。

02 医疗险产品覆盖区域

我们需要了解每款保险的责任中具体包含哪些内容，购买的这款产品在哪些国家、地域可以使用。比如买了一款覆盖区域是大中华区的保险，那在香港的医院就可以使用，如果说买了一款覆盖区域是中国大陆的产品，那在香港的医疗费用肯定不能得到赔付。

目前中国大陆所有的医疗险可以覆盖的区域，可以分成七大类，最初级的是大陆，所有的百万医疗险以及中端医疗险，基本上都是覆盖大陆区域，只有非常少数的百万医疗或者中端医疗可能会做一些扩展，但这是非常少的特例。

从大中华开始基本上就是一些高端医疗，或者说是一些专项医疗险可以去覆盖的，大中华就是指中国大陆，加上香港、台湾还有澳门。

在不同的产品的条款中，对于大中华可能有不同的表述。有的保险公司它会把大中华表述为中国大陆及香港、台湾、澳门，还有的保险公司会把大中华直接称之为大中华区，另外还有一些公司会把大中华称之为中华人民共和国行政区域。

大中华之上还有亚洲，比如说招商信诺的醇享人生，它可以提供一个亚洲的选项。亚洲再往上还有亚太区，像BUPA的智选计划就是可以提供亚太区的保障区域，亚太区就是亚洲及太平洋地区。再往上还有全球除美加，比如说是复星联合的尊享计划，它可以覆盖到全球除美加。全球除美加之上就是全球除美，其实就是全球除掉美国，比如说很多高端医疗险都可以覆盖全球除美的区域，最顶级的区域就是全球。

大家可能有注意到，在医疗险中，全球除美和全球分成了两个区域，这是因为美国的医疗费用远远高于其他国家和地区，所以在医疗险中会把覆盖美国医疗费用的对应保险单独列出来，形成一个全球覆盖，与之相对应的就是相对来说更初级一些的大陆、大中华、亚洲、亚太、全球除美加以及全球除美。

需要说明的是，在目前销售的所有险种中，百万医疗和中端医疗大多数都只能覆盖中国大陆，任何一款医疗险都会涉及到覆盖区域的问题，同样的，任何一款医疗险都会涉及到保障额度的问题。

03 关于免赔额

所有的商业医疗险中都存在免赔额的概念，免赔额或者为零，或者有固定的额度。一般在百万医疗险中，保险公司会强制为客户设计一个免赔额，一般是1万。在高端医疗险和中端医疗险中，保险公司往往会把选择权交给客户，让客户自己选择是否设置免赔额。

免赔额在不同的保险公司不同的产品中会有不同的抵消方式，我们一般把免赔额分成两种比喻方式，

第1种称之为绝对免赔额，客户需要以现金形式承担免赔额，或者说通过其他商业保险 销去承担免赔额。

第2种是我们称之为相对免赔额，客户可以通过现金的形式承担，或者通过其他商业保险 销之后承担，甚至可以以 保 销之后作为承担的一个方式。

举一个例子，

比如说某位客户今年住院花费了10万块钱，假如 保最终 销了5万块钱，企业补充医疗 销了8000块钱，然后他自己又自费42000，这种情况下这个客户如果买了不同的险种，免赔额会是怎样一个抵消方式呢？

假设客户买的是一款高端医疗险，我们知道大多数高端医疗险它的免赔额都称之为相对免赔额，因为高端医疗险可以覆盖公立医院的国际部，可以覆盖私立医院，所以保险公司往往希望客户更多的可以使用 保的身份去公立医院普通部就医，这样的话可以为他降低赔付率，所以往往这些高端医疗险会以相对免赔额的形式出现。假设这个客户买了一个相对免赔额的高端医疗险，就可以使用 保统筹账户去抵御免赔额，假如它的年度免赔额是16000，我们看 保已经赔付了5万，那么这5万块钱可以抵御他16000的免赔额，所以这个客户最后自费的42000不需要再去扣除免赔额，保险公司将全额给他承担42000的理赔金额。

假设客户买的是一款绝对免赔额为16000的百万医疗险，百万医疗险大多数是只能覆盖二级以上公立医院的普通部，而且很多买百万医疗险的客户都是以有 保身份去购买的，所以保险公司在这个时间点，他都不同意以 保统筹账户 销之后的金额抵御免赔额， 保 销的5万，一定不能抵御16000的免赔额。

企业补充医疗 销的8000可以用来抵御一部分免赔额，但也只是抵御了一半，因为我们知道年度免赔额是16000，所以扣除了企业补充医疗 销的8000之后，还剩下8000，因此客户自费的42000扣除掉企业补充医疗 销抵御的8000免赔额，最后保险公司实际给客户 销了34000块钱，客户自己自费承担了8000块钱。

商业医疗险的免赔额概念是永远存在的，只是有的医疗险免赔额是0，有的医疗险免赔额是一个绝对数额。前面说的免赔额是一个绝对数额，不以客户发生的医疗费用作为基础，比如说客户一年发生了10万医疗费用，免赔额是16000永远是16000，即便客户花费了50万的医疗费用。

04 自付比例

所谓的自付比例，是指每次就医时需要自己承担一定的自费比例，比如说在很多高端医疗险和中端医疗险中，都会涉及到门诊的自付比例。比如有的医疗险门诊责任每次需要自费20%，假设客户在门诊花费了1000块钱，他就要自负200块钱。

05 等待期的概念

在医疗险中，很多百万医疗险和中端医疗险，甚至部分高端医疗险中都会涉及到等待期的概念。

等待期是指保险在生效之后，整体的责任或者其中某项责任有一定时间之内是无法 销的。

百万医疗险和中端医疗险往往是整体的责任存在一个无法 销的时间。比如很多百万医疗险或者中端医疗险会存在一个月的等待期，在一个月之内发生的医疗费用不能去 销，甚至有的医疗险在一个月之内等待期之内发生的医疗状况，也是不能去 销的。高端医疗险中的等待期的概念往往是存在于一些特殊的责任中，比如孕产或者牙科。有的高端医疗险，对于孕产它会规定要有一年的等待期，牙科要有半年的等待期。

06 关于有无 保的费率差异

银保监会在前两年公布了14 文之后，所有的健康险公司还有寿险公司在做医疗险产品的时候，必须对他的医疗险产品做两种费率的设定，一种费率我们称之为有 保费率，还有一种是无 保费率。

有 保费率的客户对应的是含有 保的人群，比如说他已经通过单位投保了 保，或者说是自己投保了居民医疗保险，或者说是他通过大队投保了新农合。

无 保费率原始的意义是指这个人还没有中国的任何一个 保体系中的险种，比如说新农合、城镇居民医疗保险、城镇职工基本医疗保险。

有 保和无 保费率之间会存在一定的差异，如果客户以有 保费率投保的话，他拿到的费率会稍微低一些。比如说一款百万医疗险，一个30岁出头的人士，他的有 保费率大概在400块钱左右，但如果以无 保费率投保，保费可能需要900块左右。

之所以保费上有这样的差别，主要有两个原因，

一个是有 保费率的人，必须先通过 保去就医，或者说是通过 保赔付之后，才能得到保险公司100%的赔付，否则只能得到保险公司60%的赔付。无 保费率是指只要在定点的医院，比如说二级以上公立医院普通部就医就可以，至于是不是使用 保，是不是用 保 销，保险公司不会过问，只要递交理赔都可以100%赔付。之所以有这种差异，其实就是有 保费率和无 保费率存在费率差别的原因。

另外有 保费率的人群给保险公司带来的赔付率，一定是低于无 保费率人群，因为有 保先去兜底。但无 保费率的人群，完全需要保险公司去做理赔，所以这种理赔的差异也会造成保险公司对于有 保费率的人会降低它的费率，无 保费率的人他的费率会更高一些。

对于有 保和无 保费率，还需要厘清几个问题，中国的 保政策在各地是有差异的，所以需要了解被保人持有的 保具体类型，再去选择合适的方案。

举个例子，比如说某个人士他平常就医就只去特需部，首先要考虑选择一款至少能覆盖特需部的保险，无论是中端医疗还是高端医疗。另外也需要选择无 保费率方式，我们对 保有时不太了解，实际上中国的大多数公立医院，即便他有特需部，但特需部可能 保是完全不能用的。

比如去北京儿童医院挂特需 的时候，挂 窗口的工作人员会告诉你，我们医院不支持 保卡挂 ，你必须通过现金的形式来挂 ，以自费的形式来操作，这种情况下对于有 保的费率就无法去选择了，尤其是有特需医疗或者是国际医疗部需求的时候。

中国 保的差异不单体现在公立医院不能去赔付特需的费用，也体现在不同城市之间会有非常大的差异。

比如一个在北京的业务员遇到一个H省的客户，这种情况不能赔付普通门诊责任，如果投保人的诉求是需要覆盖普通门诊，但配置的是一个有 保费率的产品，就会导致被保人在门诊就医时只能赔付到60%，必然会产生损失。

所以对于费率的差别，既要考虑到就医的需求（是只覆盖普通部就可以，还是说有国际部和特需部需求），也要考虑到不同城市之间它的 保到底有什么差异。

07 关于医院覆盖级别

除了在费率上健康险和寿险公司的医疗险产品要区分有无 保之外，任何一款医疗险，都会对于医院的级别做一个分类，不同的保险产品，它能覆盖的医院级别是不一样的。

医疗险中的医疗机构分成四类，从初级到高级，分别是D级、C级、B级和A级。D级一般在百万医疗或者是一些中端医疗的初级产品可以覆盖到，比如百万医疗险可以覆盖到二级以上公立医院的普通部。如果我们买的是一款高级的中端医疗险，就有可能覆盖到C级医院，可以覆盖到二级以上公立医院，包括他的普通部、特需部及国际部。

在公立医院的体系中，中国大陆分成了普通部、特需部和国际部。

所有的公立医院都存在普通部，就是我们常规上理解的 保可以赔付的这个公立医院体系，正常去挂 ，正常去就医，或者说是住院。

特需部门设立的原始意义叫特殊医疗需求部，它应对的是一些有特殊需求或者比较紧迫需求的客户，比如在一家三甲医院做核磁共振，一般都需要提前一周或两周预约，但有些客户希望第二天就能安排，通过特需部就可以满足他这个要求，但需要承担更高的挂 费、检查费或治疗费。需要补充说明的是，不同的医院，可能费用会有不同的体系。正常的一家公立医院，可能特需部挂 费需要两百或三百，甚至说是四百五百，并且检查费和治疗费在大多数医院都是要多收的，但有一些医院的特需部治疗检查和普通部是共用一个房间，所以并没有做特殊的费用设置。

大一些的三甲医院基本上都会存在特需部，但国际部这种体系基本上只存在一些中国最顶级的三甲医院，比如说北京的协和医院、中日友好医院或者上海的华山，还有广东的中山医科大学医院等。

国际部设立的初衷，更多的是为了方便国际友人就医，比如说改革开放之后，有很多国际友人，他的中文不太好，在公立医院的普通部没有办法跟医生做详细的沟通，所以设立了国际部，国际部的医生英文比较好，或者说是外文比较好，可以跟这些国际友人做充分的交流。

国际部发展到现在，实际上已经演变成为中高端医疗体系，有些客户愿意承担更高的医疗费用，更充分的和医生沟通，享受更好的医疗品质。

国际部实际上是一个相对比较独立的体系，它的挂 费比普通部会贵很多，拿北京协和医院来说，国际部的挂 费基本上是600~1200之间，检查费、治疗费也是普通部的3~5倍，而且普通部可以使用 保，但国际部和特需部一样，也不能使用 保身份去就医。如果客户需要使用国际部这种就医环境，设置有 保费率，往往对客户来说没有什么太大的意义。

D级医院是二级以上公立医院的普通部，C级是二级以上公立医院所有的体系，B级可以覆盖到所有的合法医疗机构，但要排除掉一些收费极其昂贵的医院。比如说在中国大陆，所谓所有的合法医疗机构是指拿到了工商部门的营业执照许可证，拿到了卫生部门下发的医疗从业许可证，这些都称之为所有的合法医疗机构，但是会有一些收费极其昂贵的医院需要排除出来。

B级医院一般是高端医疗险可以去覆盖到的，最高一级称之为A级医院，就是所有的合法医疗机构，比如一款保险覆盖了中国大陆所有的合法医疗机构，那就是可以去覆盖中国大陆取得了卫生部门下发的从业许可证的所有医疗机构，从小到一个小区的私人诊所，大到一家公立的三甲医院，或者说是一家私立的大型医院，这些都称之为合法的医疗机构。

大家注意在B级和A级之间，实际上有一个差别，就是B级排除了极个别的昂贵医院。为什么有这些昂贵医院？主要原因是这些医院多数是一些私立医疗机构，它的收费水平远远高于公立医院的任何一个体系，甚至高于一些普通私立医院。比如北京有一家私立医院，基本上被所有保险公司列为昂贵医院，它的收费体系中住院的床位费一晚上是8000块钱，但在一家公立医院普通部一晚上的床位费可能只有80块钱。所以在高端医疗险中，如果客户需要去覆盖一些昂贵医院的话，他也需要承担更高的费率去买高端医疗险。

08 医疗险七大责任模块

无论在临床医学中，还是在商业医疗险中，把医疗责任分成七大模块。

第一大模块称之为住院，第二大模块是门诊，我们称之为刚性医疗需求。所谓刚性，是指不以个人的意志为转移的，随时随地可能发生，比如住院和门诊，就是非常典型的刚性需求。一个客户得了阑尾炎，需要住院，那得了阑尾炎这个状况是他自己完全无法能掌握的。同样的，一个人得了急性肠胃炎，拉肚子有可能需要去门诊就医，这种情况下他也无法去通过自己的一些行为掌控到什么时候得肠胃炎，什么时候拉肚子，完全是不能自己控制的。

刚性医疗需求对应的就是非刚性医疗需求，非刚性医疗需求主要包含了5类，分别是牙科、体检、疫苗、孕产以及眼科，下面我们分别进行说明。

在任何一款医疗险中，如果只买了住院和门诊的话，疾病牙科责任一定是没有覆盖的，如果需要看牙，比如补牙、拔牙，一定要去买单独的齿科责任。齿科是典型的一个非刚性医疗需求，我们知道在大多数情况下拔牙或者是涂氟，并不像急性阑尾炎或急性肠胃炎，必须立刻去医院就医，可能我们很多人涂氟拔牙都是自己考虑了一下，需不需要去拔牙，需不需要去做牙冠的种植。

另外是体检的责任，什么时间去体检，去哪个体检中心体检，什么项目完全也是由客户自己决定。

疫苗也一样，尤其是在注射一些国家的二类疫苗时，比如儿童的肺炎疫苗、女性的HPV疫苗，什么时候打，打不打，完全也是客户自己决定。

孕产也是一个非刚性医疗需求，什么时间怀孕？这个也是由夫妻双方共同决定的，一些极其意外的情况就不再说了，大多数情况下孕产是由夫妻双方可以去做相应的决定的。

在孕产之外还有一个非刚性医疗需求，就是眼科。

在一款医疗险中，如果没有去买牙科责任，相应的补牙、拔牙这些疾病牙科的治疗费用是不能覆盖的。有人可能会问眼科单独列出来，是不是指如果没有买眼科责任，平常去看个结膜炎、角膜炎就不能 了？其实并不是这样。

在医疗险中单独列出来的牙科就是指疾病牙科，但在医疗险中单独列出来的眼科责任一般是指两项，一项是指在没有任何眼科病症时去做一个眼科的常规检查，可以 销。同样，因为屈光不正或者是禁止一些病理性的问题配制了眼镜，也可以走眼科责任去 销。实际上医疗险中的眼科责任，更多是一次常规的眼科检查以及眼镜配制的责任。

在百万医疗险中，基本上只覆盖普通住院责任，以及门诊特殊病的责任。所谓的门诊特殊病就是某些在门诊发生，但是可以走住院额度的门诊责任，比如住院前后的门急诊或者门诊的恶性肿瘤治疗。

如果升级到中端医疗，一般可以覆盖到住院责任，再加上普通门诊责任。

如果到了高端医疗层面，牙科、眼科、疫苗、体检还有孕产，都可以去做一个综合的覆盖。

下面针对医疗责任的7个模块分别做一个详细的介绍。

09 住院责任

任何一款医疗险，都会把住院责任列为第一项责任。

大多数的医疗险中，住院是指因治疗疾病的需要，办理了住院出院手续，实施了病房过夜治疗的一个行为。除了过夜行为之外的住院，有时还包含为治疗做的日间住院的费用，有些占用机构病床不用过夜，如急诊留观会当作日间住院的治疗。不同医疗险的条款中会有不一样的约定，有的会约定住院可以 销，但必须满24小时，像这种住院条款就没有办法 销急诊留观费用，因为很多时候急诊留观不会超过24小时。

在住院层面，我们拿复星的乐健一生作为参考来做一个介绍，因为这款产品的条款描述相对来说还是比较详细。

住院责任下有一些细分的项目，首先我们来说一下床位费，顾名思义床位费是指在医院住院的时候，病人需要住到一个病床并且收取费用，出院结算单会列出每天的床位费，在三甲医院的床位费一般是80块钱一天。床位费是指没有实施治疗，也没有实施护理，只是在病床上躺一晚上的费用。

另外在医疗机构的住院费用中，还包括膳食费和护理费。

护理费比较简单，无非就是在住院的时候会有护士提供一些服务。需要说明的是，任何一款医疗险中的护理费，都是指住院过程中医院自己的护士为病人提供的相应服务，不包括外请的，或者是通过第三方找的护工服务这种费用。护工费用原则上它并不是一个医疗合理和必须的费用，所以护工费用在医疗险中不能 销，只能自费承担。

膳食费是指在住院过程中，有的时候医生或者医院会为客户提供相应的晚餐，或者是早餐。在医疗险中，能覆盖的膳食费必须满足三个条件，第1个条件是食堂必须是医院自营食堂，而且食堂的膳食费必须在医疗机构出院费用的明细清单里。另外膳食费必须在出院费用的发票里，如果是自己去外面的酒店餐厅消费，这个不可以 销。第三就是膳食费的费用必须在出院的发票中明细中得到相应的体现，否则膳食费不能去做 销，另外有些公司的标准是膳食费可以按照一定比例去做相应 销。

第3项就是住院费用过程中的重症监护费。所谓的重症监护，实际上就是我们平常说的ICU或AICU，重症监护室一般来说费用会明显高于普通病房的费用，因为实施了各种的监护设备。需要说明的是，医疗险中的重症监护室费，只是包含了重症监护室本身的费用，并不包含在其中涉及到的治疗费和护理费，比如一款医疗险的重症监护费每天是3000块钱，可以理解这3000元只是重症监护室本身的费用，涉及到的输液或者其中的治疗费用，不在这3000之内。

接着说一下住院责任中的检查检验费。举个例子，平常住院每天早晨起床的时候，可能医生或者护士去给病人抽血，验尿，或者有的患者在住院过程中按医嘱去拍一个片子，做一个CT，这种需要通过一定的医疗手段检查身体是否存在某些疾病的征兆，或者说是发现某些隐患，检查客户医疗的状况是否有好转的趋势，我们都可以称之为检查检验费。

在住院过程中，实际上还涉及到很多费用。比如手术费，手术过程中涉及到的麻醉费用。有时候医生会按照病情开一些药，比如心梗的病人做完支架后，可能医生说住院的时候你要吃波立维，要吃他汀类的药品，这些在住院过程中医生开的药品，也都可以做相应的 销。同样还有材料费，这个范围就很广了，比如在做手术的过程中用的敷料之类的都属于材料费。还有医疗设备的使用费，有时候做一些大型手术，可能要用到体外循环机（比如心脏）。在住院的过程中还会涉及到治疗费，比如医生要求患者在住院的时候去做物理治疗，住院的过程中涉及到的这种医生的费用、会诊的费用，也都可以得到相应的 销。

还有一个费用叫手术植入器材费用。在乐健一生这款产品中，手术植入器材主要是指通过手术的过程，向身体内部植入一个和本身有相容性的人工器材，比如做骨折类手术的时候可能需要植入钢钉，心梗之类的手术可能需要植入支架，还有一些情况可能纯粹的需要植入某些人工器官。所有通过手术植入到身体中的器材，我们都可以称之为手术植入器材。但在不同的医疗险中，对于这个界定是完全不一样的，有的医疗险根本没有手术植入器材这个说法，它只是包含了手术材料使用费或者是人工器官费用，但无论怎么定义，我们都可以理解为在手术过程中覆盖的一些植入性的费用可以得到 销。比如在这款产品中，手术植入器材限额是1万块钱，如果是真的发生了心脏支架植入的话，最高只能 销1万块钱。

同样大家注意到，这里面还有西式理疗的费用，西式理疗主要是包括物理治疗以及职业治疗。所谓的物理治疗就是我们常见的电疗、光疗、磁疗，还有水疗、超声波疗法之类。职业治疗一般是因为疾病造成了职业能力的丧失，需要去对他进行职业能力的康复和治疗。

在乐健一生这款产品中，西式理疗费包含了物理治疗和职业治疗，很有可能在另一款产品中的西式理疗费是以其它形式来体现，比如耐用医疗设备，但在乐健一生这款产品它的耐用医疗设备是完全没有办法 销的。可能在另一家公司耐用医疗设备中，包含的是一些雾化器之类的设备，比如有的人因为上呼吸道感染去门诊或住院的过程中需要使用孵化器、雾化器，如果在保险公司中规定为耐用医疗设备，而且耐用医疗设备也可以赔付的话，那它是可以进行使用的。

乐健一生这款产品中还涉及到一个陪床费，在不同的保险产品中陪床费有不同的约定。需要说明的是，大多数医疗险中的陪床费是指住院本人是一个未满18周岁的儿童，或者是一个未满16周的新生儿，他们的父母在陪床的时候产生了加床费用以及医院提供的膳食费。但以中国现在的这种医疗体系，尤其是在公立医院层面，所谓的陪床更多的是到护士站花20块钱买一个行军床，甚至有些父母的陪床是拿一个凳子在床边趴一晚上，所以赔偿费并不一定能完全使用到。

在住院医疗责任中，除了常规的住院费用之外，还会把很多门诊的费用视为住院医疗，并且走住院医疗的保额，主要是指一些可能会发生大额医疗赔付的门诊费用，而且这些疾病对应的门诊费用可能会比较贵。比如常见的住院医疗的特殊门诊费用有门诊的肾透析，在门诊的肾透析主要是指尿毒症之后去做定期的肾透析，我们知道很多肾透析在门诊就可以做。另外器官移植后需要去做排异反应的治疗，因为器官移植到一个人身上之后，毕竟这个器官不是他本人的，所以免疫系统可能会发生非常严重的免疫排异反应，需要去做一些类似于激素治疗，比如去抑制这种免疫反应，去抗排异，这种也可以走特殊门诊。

门诊的手术费也可以走特殊门诊的费用，当然在不同的医疗险中，门诊手术是否可以走住院的保额也有不一样的约定。

另外就是住院前后的门急诊医疗费，也可以去做 销。比如说乐健一生这款产品，如果仔细研究条款，会发现住院前7天以及出院后30天相应发生了门诊的费用，都可以去 销。住院前后的门急诊费用有一个相关性，就是住院和此次发生的门急诊一定是有相关性，比如今天发生了肚子疼要去医院，然后医生检查后发现是急性阑尾炎，需要立马住院，急性阑尾炎前发生的肚子疼的这种门急诊，就可以 销。但如果一个人今天发生了一次感冒，然后大后天又发生骨折住院，虽然满足住院前7天的门急诊，但和这次住院没有相关性，所以没有办法 销。

在住院层面中还有一个同城急救车费用，我们知道有的时候出现骨折了，或者说在家里头发生了急性休克，患者自己已经没有办法去医院，需要找救护车把他运送到医院。

乐健一生这款产品还有两项费用，分别是临终关怀费用以及精神疾病的费用。

临终关怀在大多数的医疗险中都有充分的说明，是指医生对于患者的治疗已经无能为力，在医疗上已经不存在治疗的可能性，为了减轻患者的痛苦，实施一些姑息性的治疗，在临终前走的能舒服一些，相应的能不那么痛苦，这种没有治疗意义的姑息性的医疗费用，我们称之为临终关怀。

那精神疾病和心理障碍在住院层面，其实有很多，像注意力缺陷或者是抑郁症，在这种精神层面的住院费用，乐健一生这款保险是不能覆盖的，但是很多高端医疗险对于临终关怀还有精神和心理疾病的治疗费用都是可以去做相应的 销。

以上是对于住院费用给大家做的一些解释。

10 门诊责任

门诊责任准确的应该把它称之为门诊及急诊责任，所有在医院发生的门急诊责任，都可以走这个医疗险中的普通门急诊责任去 销，但普通门急诊责任在百万医疗险一般是不存在的，它只存在于中端医疗险和高端医疗险。

所谓的普通门急诊责任，是指在任何情况下发生的门诊责任都可以去 销，比如说感冒发烧，还有肠胃炎之类，或者是头疼脑热去医院做一个相应的检查和治疗。

门诊责任中可以分成很多类，在乐健一生这款产品上有挂 费，还有诊查费，其实就是我们说的医师服务费。在不同的医院中，医师服务费的价格也会相差很多，公立医院普通部的医师服务费、专家挂 费一般也就是100块钱，但在特需部可能会达到300甚至600，国际部可能达到600甚至1200，在某些私立医院价格放开之后，可能挂 费会达到1800左右。所以对于某些医疗险，对于医师服务费的价格有可能会去做限制，比如说单次500或600块钱。

门诊常见的4项费用是挂 费、治疗费、药品费、检查费，这几种费用应该说占到了门诊费用中的90%。

治疗费，顾名思义是指在门诊去实施的治疗，比如说摔伤了需要去做一些换药的治疗，或者是某些耳鼻喉科的问题需要做一些超声波的治疗。

药品费就比较简单，在门诊的就医过程中发现有一些疾病，可以开一些药品。需要说明的是，在药品的费用中，中国大陆的药品体系分成了处方药和非处方药，只要是医生在这个病例中写明的药品，只要是药准字的，都可以 销。无论是治疗类的抗生素还是缓释类的这种感康或者康泰克之类的胶囊，都可以 销，因为抗生素基本上是属于处方药。感冒类的胶囊大多数是属于非处方药，自己在药店可以买到，如果是医生给我开了一些类似于保健品，像什么钙片，在医疗险中很可能是无法 销。

检查检验费实际上和住院的检查检验费是一样的，在门诊的过程中抽血、验尿、做超声、做X光、做胃镜，这些都属于检查检验费。

另外手术费也是包含的，我们刚才说了乐健一生这款产品既有门诊手术费，又有普通门诊的手术费，实际上在真正 销的时候，可以把门诊发生的手术走住院的额度 销，另外还有非正式住院的留观费用，也可以去 销。

门诊的常见费用就是医师服务费、治疗费、药品费、检查费。另外门诊对于一些其他的费用可能会做一些限制，比如说复星的这款乐健一生，它和其他的高端医疗或者中端医疗一样，对于一些中式理疗、西式理疗，还有中医的费用会做一些严格的限制。

另外在前面也向大家做了介绍，牙科责任中，如果买了一款住院门诊没有去覆盖牙科责任的话，拔牙、补牙这些，牙科是不能覆盖的。但如果是买了门诊责任发生了意外牙科，比如突然磕了碰了、牙掉了、出血了，去门诊做紧急处理，这种情况是可以 销的。在没有买疾病牙科的前提下，门诊只能 销意外牙科的费用。

另外门诊的临终关怀乐健这款产品是不能 销的（很多高端医疗险可以 销），在门诊层面，它可以覆盖精神疾病及心理疾病治疗费的次数是5次，但有的高端医疗险对于精神疾病治疗费用是年 销20次，甚至有的医疗险对于精神疾病的治疗费用是完全不覆盖的。精神疾病其实这个范围很大了，比如说去门诊，说昨晚上失眠了，就是睡不着觉，但没有任何其他的病症，保险公司也会认为它属于精神层面的治疗。如果说是客户焦虑、抑郁，同样的更属于精神层面疾病的治疗。

说完了住院和门诊这两大刚性医疗需求之后，再给大家介绍一下医疗险医疗责任中的一些非刚性的医疗需求，主要是5大医疗需求，分别是生育、牙科、体检、疫苗以及眼科。

11 生育责任

生育，顾名思义就是女性生孩子，女性在生孩子的过程中涉及到两种费用，第1种费用，按照怀孕周期，有产检的费用、分娩的费用。

一般在中端医疗险中没有生育责任，所以很难用乐健一生的责任表去做展示，所以这里用BUPA的精英计划做一个介绍。

在生育责任中，如果是顺产，这款精英计划可以 销九万四千五百块钱，如果达到了剖腹产的程度，可以 销189000块钱。

除了分娩之外，生育还会涉及到产检的费用，这款产品它的产检可以走门诊的额度，门诊的总额度精英计划是47.25万，完全可以把产前检查的费用覆盖起来。

另外女性在整个妊娠周期还有可能涉及到并发症，按照妊娠不同的周期，可能会提到三种并发症，首先是产前并发症，比如妊娠期的糖尿病，或者是妊娠期的甲减，产中也可能涉及到并发症，比如说非常严重的羊水栓塞，可能还有大出血，产后有可能女性会面临一些物理性的恢复问题以及产后的抑郁症。

一款医疗险如果覆盖生育责任，可以帮女性按照怀孕的周期覆盖三种并发症，分别是产前、产中、产后。同样的按照怀孕的周期，可以为女性去覆盖产检及分娩的费用。

一款含生育的保险，它对于生育一般会设置一个强制等待期，目前所有的医疗险产品对生育的等待期都会设置为12个月，也就是客户如果想 销生育费用的话，必须等到第2年才能 销。一年的等待期，并不是说客户不能在第1年怀孕，只是说客户想 销的孕产的费用在第2年发生之后才可以 销。

举个例子，一个客户在购买保险之后的第7个月怀孕了，是指从第7个月到第12个月的产检费用不能 销，但是第2年1月开始，所有的产检费用以及后续发生的住院医疗费用，可以全额得到 销。任何一款医疗险并发症也是一样的情况，在第1年发生的并发症，比如是孕期的高血糖、高血压，这些也不能得到 销，必须等到第2年才能 销。

女性在生育过程中，除了孩子正常生下来的情况之外，可能还会包含一些不太好的状况，比如流产。流产实际上是指如果买了生育计划，而且生育计划也过了12个月等待期的话也可以 销。但在医疗险中能 销的流产的费用只能是医疗必须的，如果女性在怀孕的周期中自己并没有什么疾病，孩子也没有什么问题，并不足以需要去做流产的情况，这个时间客户自己选择流产，这种情况下的流产费用是不能得到 销的。同样剖腹产也一样，如果客户分娩的过程中，自己要求使用剖腹产，但是从医疗的征兆上是完全可以使用顺产的，保险公司也不能 销。如果想 销剖腹产的话，必须是按照医生的医嘱，在医疗的征兆上需要使用剖腹产，才可以得到一个全额 销。

12 体检&疫苗

在不同的医疗险中，对于体检和疫苗可能会有不同的组合方式。有的医疗险体检是体检，疫苗是疫苗，但更多的医疗险会把体检疫苗组合起来，比如说某款高端医疗，体检疫苗最高 销3000，是指体检加疫苗最高 销3000块钱。

这里给大家介绍的BUPA这款险种，它把体检和疫苗区分开来，体检要求有6个月的等待期，每年可以 销9450块钱。体检这种责任相对来说比较简单，任何中国的医疗体制下合法的身体检查项目，都可以去做一个相应的 销，比如我们去体检中心或者是一家三甲医院去做一个体检，都可以进行 销，只要在额度范围之内就可以。

不同的保险公司对于体检去做 销的情况，他的方式可能不太一样。首先发票必须递交，但有的保险公司要求递交体检项目的明细，有的保险公司要求递交体检 告的首页。

除了体检之外，就是疫苗，我们看复星乐健一生这款产品，它的疫苗也是9450块钱，基本上疫苗的费用是指只要你在所在国接种的疫苗是合法的，那就可以 销。比如一个中国大陆的人士，在中国大陆去接种一个HPV疫苗，如果她已经30岁了，去接种九价疫苗，那就是不合法的，不合乎中国的卫生管理规定，这个是没有办法去做赔付的。但如果他去香港去接种一个九价疫苗，在香港的卫生管理规定中是合法的，他就可以得到相应的 销。

有的医疗险的疫苗责任只能针对0~7岁儿童，还有的医疗险，类似BUPA的险种，成人和儿童都可以去做相应的 销。

13 牙科&眼科

按照牙科的类型，可以分成意外牙科和常规牙科治疗。

比如去做一个补牙或者拔牙，或者去做修复性牙科，比如牙桥牙冠，还有植牙，或者是假牙的镶牙。另外有些人可能牙齿长的不太齐，要去做正畸治疗。

不同产品的牙科责任会有不一样的约定，有的高端医疗险中可能会分成基础牙科治疗以及重大牙科治疗和正畸治疗，有的医疗险中可能会再区分出一个牙科的基础保健，比如说一年两次的洗牙。

另外再说说眼科，实际上眼科就是指去做一次眼科检查或者说去配一副眼镜，最高能 销多少钱。BUPA的这款险种，牙科和眼科加起来，全年是分别的一个额度，牙科是12600，眼科全年是6300，最高可以 销6300元的眼镜配制的费用。