美国空难调查员：找到黑匣子后，下一步应该做什么？

联系上美国资深空难调查员巴里·斯特劳赫（Dr. Barry Strauch）时，他刚刚得知“3·21”东航MU5735航空器飞行事故中的第二个黑匣子——飞行数据记录仪（FDR）已被搜救人员找到。

3月27日，被发现的第二部黑匣子

几乎没有其他事故像航空事故一样牵动全球关注。每一次空难发生后，航空事故本身的偶发性，民航业的公共服务属性，以及波音、空客两大巨头及其所属国在全球航空业的垄断地位，都让事故调查成为牵扯多方利益，有时甚至需要各国协调一致才能完成的复杂工作。

3月30日，美国全国运输安全委员会（NTSB）在其 交媒体上公布，中方已为该机构的调查员，以及来自美国联邦航空管理局（FAA）、波音公司和飞机引擎制造商CFM公司的技术专家颁发了签证，团队预计将于本周启程前往中国协助调查。

3月30日，NTSB在 交媒体上公布了美方调查员将启程的消息

辨别驾驶舱内的声音至关重要

东航MU5735坠落广西梧州山区不久后，美国全国运输安全委员会（NTSB）回应“全球 姐”称，该机构已做好准备，将“尽一切可能”协助中方调查事故原因。

NTSB为美国联邦政府下设的独立机构，负责调查航空事故、某些特定类型的高速公路事故、船舶和海洋事故、管道事故和铁路事故。在接到请求时，该机构也会协助军队和外国政府进行事故调查。

作为国际民航组织的成员国之一，中国参与缔结的《国际民航公约》规定了空难调查程序，一般来说，事故调查涉及的国家，包括出事所在国、航空器设计国、制造国、经营国和登记国。

此次事故中，事故发生国、飞机登记国和经营国为中国，因此调查由中国民航局牵头，而美国作为波音飞机和CFM飞机引擎的制造国也有权利和义务参与调查。按照惯例，美方派出来自波音公司、CFM公司（通用电气与法国赛峰公司合资成立的引擎制造公司）和美国联邦航空管理局的技术专家参与调查，这些技术专家由NTSB指派的代表来进行统筹。

据美媒 道，NTSB已指派航空专家萨蒂亚·席尔瓦博士（Dr.Sathya Silva）担任此次调查的美方代表。席尔瓦曾在波音公司和美国国家航天局（NASA）工作，2016年加盟NTSB，担任人为因素方向的事故调查专家，后担任资深调查员。

两个黑匣子指的是飞行数据记录器（Flight Data Recorder，FDR）和驾驶舱话音记录器（Cockpit Voice Recorder，CVR）——前者用来记录飞机高度、速度、航向、姿态，以及能反映飞机操纵、发动机等系统工作状况的参数；后者主要负责记录驾驶舱内的各种声音。

东航失事客机MU5735的驾驶舱话音记录器（CVR）已于3月23日找到，并送京译码

斯特劳赫曾在1983年到2016年间在NTSB担任空难调查员、资深调查员及督导调查员，他参与了上百起空难事故调查工作，也曾作为美方代表前往意大利、南非、葡萄牙和哥伦比亚等国执行空难调查任务。

据他介绍，调查前期要破译两个黑匣子所记录的数据和语音，依靠的是两种截然不同的手段，其中FDR仅仅用软件就可“读取”，CVR录下的声音通常需要调查人员仔细地“听”和“辩”。

斯特劳赫说，驾驶舱内的声音往往极为繁杂——环境音、飞行员控制飞机的操作声、控制面板发出的提示音和警 声、机组人员的交流、飞行员与空管的通话等等，“所有声音可能会在同一时间出现，因此听录音、弄清楚发生了什么，要比恢复飞行数据困难得多”。

他表示，由于每种型 飞机的设计、资质和运行细节都不尽相同，包括驾驶面板的警 声等细节都存在差异，因此在分析驾驶舱语音记录器的录音时，波音委派的相关客机技术专家应该能提供一定的帮助。

空难发生不久后，“中方邀请美方参与事故调查”的消息便见诸外媒——路透 3月23日引述美国运输部长布蒂吉格的话称，中国官方已经邀请NTSB实地参与此次调查，FAA也准备好随时为NTSB提供协助。

3月27日，事故现场的全体搜救人员向失事飞机方向致哀

国际民航组织认证安全专家、资深空难调查员丹尼尔·阿杰库姆（Daniel Adjekum）告诉“全球 姐”，由于此次失事客机——波音737-800是波音历史上最畅销的机型之一，目前全球范围内有无数航空公司都在运行这款飞机，此次事故的调查结果和飞行安全建议将能回应国际 会的关切。

外界应对调查保持足够耐心

多位航空专家向“全球 姐”指出，在事故调查中，除了恢复黑匣子数据以还原飞行轨迹和事故经过外，调查人员还需要找到飞机的主要残骸和零部件，将残骸拼接起来印证调查中的疑问，形成证据闭环。

3月24日，搜救人员基本确定了该事故的主要撞击点，飞机的大部分残骸集中在主要撞击点周围半径30米左右的核心区域，深度从地表向下延伸大约20米。有航空专家指出，这样的撞击点形态说明飞机触地时姿态非常陡峭、速度异常巨大。英国飞行安全委员会主席、资深机长克里斯·布拉迪（Chris Brady）认为，这次的撞击深度是2019年埃塞俄比亚航空波音737MAX8客机空难事故的两倍。

搜救人员在事故现场

此次涉事机型——737-800是波音家族第三代飞机Next Generation（NG，即下一代）中的一员，也是该系列中最畅销的一款机型。在737MAX推出之前，它一直是波音单通道客机中的主力机型，也是目前中国国内使用最多的波音客机。

波音官 数据显示，从2000年至2022年2月底，波音共向全球范围内的客户交付了4791架737-800飞机。资深机长陈建国撰文称，截至目前，737NG系列所有机型发生的事故共20起，其中19起来自737-800。“从该机型交付的数量和高频次使用来说，这个事故率已经很低了。”

而据波音发布的1959年至2013年之间的商用飞机事故记录，NG系列的事故率仅为百万分之0.27，即飞行100万次发生0.27次事故。

搜救人员在事故现场

MU5735的事故是中国自1997年使用波音737NG系列客机以来，它在中国发生的唯一一起空难。

河南航空业协会专家委员会秘书长乔善勋告诉“全球 姐”，这起事故的罕见程度，让他熟识的一些民航机长们在事故发生多日后仍感到难以置信。“因此，调查要去判断事故原因是共性的还是个性的。个性原因不可怕，但共性原因则将决定同型 的其余飞机是否要停飞、检修。”

MU5735航班的波音737-800飞机，机身涂装着金色的孔雀图案

乔善勋认为，737-800作为一款非常成熟的飞机，仅中国国内就有1000多架正在服役，“此前波音737MAX在连续发生两起致命空难后才在全球范围内陆续被叫停，而此次东航在事发后暂时停运所有737-800飞机，也是无可指责的决定”。

空难中的人为因素如何认定？

前NTSB资深空难调查员格里高利·菲思（Gregory Feith）曾形容，在空难调查中，一个主要问题推动了他的工作。“我们通常可以弄清楚发生了什么。但问题是，为什么飞行员会做出这个决定？这是最难解答的部分。”

“为什么”的问题涉及到航空事故中的人为因素。斯特劳赫拥有教育心理学的博士学位，人机交互中的人为因素是他的研究重点。在他进入NTSB的1983年，该组织成立了专门部门来调查事故中的人为原因，而从那时起，事故调查就不是简单地找出所谓“责任人”。

在1998年于麻省理工学院举行的一次学术讲座上，斯特劳赫说，当时业界已经形成了“人都会犯错”的共识，这种观念的转变鼓励调查人员更多关注错误发生的形式和原因。

“事故都是一个接一个的小错误所导致的。”他解释说，一般来说，离婚、家庭成员死亡等个人因素极少会发生在航空事故中，反而是疲劳、压力等原因可能造成工作失误，“但更多时候，失误来自人机交互中的问题，比如工作量太大，或是工作技能有所缺失”。

印尼狮航空难后，波音公司完成737 MAX客机飞行模拟测试

他向“全球 姐”举例，“在波音737MAX客机发生的两起致命空难中，飞行员没能对飞机特有的MCAS（机动特性增强系统）及时做出反应，导致机毁人亡。这是事实，也是两起空难发生的原因。”

“下一个问题是，为什么飞行员会出现这样的失误？飞行员对MCAS系统并不了解，所以无法及时做出正确的反应；航空公司对MCAS系统不了解，因此无法给予飞行员适当的培训。”斯特劳赫解释说，“这一切主要在于，波音没有告知他们新一代的飞机安装了MCAS系统。事故是飞行员的失误造成的，但最终的责任在于波音公司。我们的工作是去寻找真正能影响事故结果的人。”

波音737 MAX客机

MCAS是波音公司为737MAX系列飞机设计的系统，用以在襟翼收上和飞机大迎角时增强俯仰特性。这是一种新设计，但在高层要求下，波音公司为了降低销售成本、对外推销这款飞机，刻意告知航司“该款飞机不需要让飞行员进行额外的模拟器训练”。

由于737MAX客机的安全缺陷，印尼狮航和埃塞航空的两架客机接连在2018年和2019年发生空难，共造成346人死亡，其间隔时间不足半年。

斯特劳赫指出，“调查人为因素的目的是为了发现客观存在的缺陷。这种缺陷可能出在训练、雇佣、工作流程和监管等环节上。我参与调查过的交通事故中，有的是由于驾驶系统设计得太差，有的则是因为系统太精密，连制造商都难以精准解释操作方法，不过后者是极为罕见的案例。”

事故调查需要协调各方利益

尽管目前并无证据表明东航事故与飞机本身有关联，但美国媒体认为，这起事故将让波音公司面临新一轮危机。

先有波音单通道客机737-MAX在两起致命空难后被多国停飞，后有双通道的787“梦想客机”被曝光在制造过程中存在各种问题，后者机型在生产和交付都被长期延迟。有美国金融界人士对《纽约时 》表示，此次东航事故发生后，投资界可能会一定程度上暂停对波音的投资活动，直到有关此次空难的更多信息被披露。

事实上，印尼狮航JT610航班坠毁后，波音起初暗示是飞行员的失误导致了事故。直到发生第二起相似的空难后，该公司才被曝出在飞机制造和认证过程中存在体制性问题，但其高管一度在股东大会上拒绝承认这一点，而只将错误局限在个别技术层面。外界认为，波音拒不承认系统性问题的背后，是其在危机中挽救利润、保护股价的企图。

这种例子早就有过——在上世纪90年代美国发生的两起波音737客机坠毁事故中，调查人员多次提出事故原因可能是飞机的方向舵动力控制单元发生故障，但波音始终坚称飞机设计没有任何问题，并将事故责任归咎于机组失误。

直到第二起事故发生四年半后，NTSB的调查员们才将事故原因锁定在波音737客机的方向舵故障上。彼时的这场调查刷新了该机构的调查耗时记录，而当波音重新设计该部件、并对所有737机型进行改装后，再未发生过该部件问题导致的事故。

在回顾这两起空难时，NTSB前常务董事皮特·戈尔兹（Peter Goelz）认为，波音公司起先不愿意修改有问题的部件，是因为这意味着“承认错误”。

戈尔兹曾在1996年至2000年间担任NTSB的常务董事，参与过包括1999年小肯尼迪（美国前总统肯尼迪之子）在马萨诸塞州的坠机事故、2000年埃及航空990 航班空难等事故调查。

他告诉“全球 姐”，空难调查中经常会出现各方利益不一致的情况：“飞机制造商想要维护它旗下的产品；飞行员希望维护同行们的专业性和声誉，不希望同行被认为‘能力不够’；家属们的愿望是寻求正义，将责任人绳之以法；空管部门可能还有其他说法……”

“调查组需要理解和考虑这些相互冲突的利益点，但最终任务是去发现真相，这是非常困难、也很有挑战性的工作。”戈尔兹说，“之前两起737MAX空难中，除了分析还原黑匣子数据、审查飞行员的飞行资历外，最终依然是对MCAS系统的检查和分析，让调查人员还原了事故经过。”

“家属在事故调查中很重要”

截至3月29日，“3·21”东航航班飞行事故的搜寻和善后工作仍在进行中。在28日召开的新闻发布会上，民航局航空安全办公室主任朱涛介绍，截至当日12时，搜寻人员对核心区和周边重点区域进行反复搜索，找到飞机残骸和碎片36001件。

此时，132名遇难者的DNA比对工作已完成。接下来，梧州市殡仪馆负责接收现场搜救组移交遇难者的遗骸遗物，并将根据相关规定，组织公安、民政、卫健等部门专业技术人员，开展DNA鉴定确定身份、登记编 、卫生防疫等工作。

MU5735航班机上乘客家属，在广州机场等待航班的消息

朱涛表示，待完成相关工作后，在尊重家属意愿的前提下，按照有关法律法规和相关程序安排相关事宜；善后处置组也持续为遇难者家属提供服务保障和善后支持。

事故的发生牵动全国人民的情绪，与此同时，一些媒体对乘客家属的 道引起了 民的争论，反对者认为媒体挖掘遇难者私事、用故事博取流量，是“吃人血馒头”；支持者则认为，媒体对灾难当事人的记录是将抽象的数字还原为具体的“人”，让悲伤更加可知、可感，也能将灾难记忆刻进 会的集体记忆当中。

对于空难中的媒体伦理争议，戈尔兹也提供了可以参考的经验。

除了事故调查外，戈尔兹也是协调和援助遇难者家属方面的专家。他曾在1996年接受美国国会任命，通过NTSB协调建立了美国航空史上第一个遇难者家属支持计划。

1996年是美国航空史上的“至暗时刻”——共有355名美国旅客在当年的空难中死亡。当年仅仅从5月到7月，就发生了三起空难，其中两起事故分别造成110人和230人死亡。

戈尔兹坦言，根据他与遇难者家属打交道的经验，大部分家属认为，在事发后的最初几天不希望被媒体打扰，“因为那时他们沉浸在强烈的震惊、悲痛和心碎里，需要一点时间来整理思绪。但随着时间推移，等到身份辨别、遗体收集等工作有了进展，他们是会准备好接受采访的。”

戈尔兹说，如果遇难者家属坚持希望通过媒体发声，他们有权这样做，但大部分时候，家属们迫切想知道的不外乎是他们所爱之人身上究竟发生了什么、调查人员获取了哪些信息，以及接下来他们又将经历什么。“对媒体来说，时间节点和尊重家属的意愿都很重要。”

空难事故中，蒙受最深重损失和痛苦的无疑是这群人。戈尔兹说，“家属们对于事故有着切肤之痛，因此会付出很多心血，去预防同类悲剧的发生。过去空难调查通常会耗费几年，但其间，一些家属会不遗余力推动调查，去挖掘事故真相，并竭力推动相关部门改进安全制度。”

2009年2月12日，美国科尔根航空3407 航班从新泽西州纽瓦克飞往纽约州布法罗时坠毁并撞上一座房屋，最终造成49人死亡。一年后，NTSB发布了调查 告，将事故归因为“飞行员未能对飞机失速警告做出正确反应”。

这之后，遇难者家属向美国国会持续游说，要求后者针对支线航司制定更严格的规定，并改善安全操作程序、加强对飞行员工作条件的审查。他们的努力最终推动政府在2010年针对《航空安全和联邦航空行政扩展法》做出部分修改，以保障航空安全。

“正因为遇难者家属的努力，航空管理部门最终做出了改变，这才是不幸中的万幸。”戈尔兹说。