腹腔镜下胃癌根治术由于其术中出血少、术后康复快等优点已被广泛认可。医源性脾损伤在胃癌根治术中较为常见，40%的脾切除术是由于医源性损伤所致。Millikan等研究发现，脾脏下极与大 膜之间存在有条索状的 膜束带，是造成术中脾损伤的主要原因，并将其定义为”criminal fold”。然而，目前尚缺乏对这种容易引起胃癌手术脾损伤的危险纤维束带的深入探讨。
本研究结合既往研究，首次将这些 膜束带定义为”罪恶韧带”；通过复习腹腔镜胃癌根治手术录像，总结罪恶韧带的解剖特点，探讨其与脾损伤的相关性及术中处理原则。
资料与方法
1.临床资料：
复习广东省中医院2011年10月至2017年3月间的270例腹腔镜胃癌根治手术录像，手术录像纳入标准为：
（1）术前诊断为胃原发恶性肿瘤；
（2）行腹腔镜胃癌根治术；
（3）录像中可明确判别脾脏周围韧带黏附情况
2.研究方法：
本研究所有参与者均已熟练掌握腹腔镜胃癌根治术的手术步骤和传统解剖学中脾脏周围韧带的解剖学特点，通过认真观看手术录像，准确辨别术中脾脏周围韧带情况，对罪恶韧带的分布和空间关系进行分析，统计分析罪恶韧带存在情况。
根据手术录像中是否优先处理罪恶韧带将纳入患者分为预处理组与未预处理组，分析罪恶韧带预处理与脾脏撕裂的关系，比较罪恶韧带预处理组与未预处理组脾脏损伤发生情况。罪恶韧带定义：独立于脾门外脾脏表面的纤维性附着带，其可存在于脾脏上、中、下极。
罪恶韧带优先处理定义：在分离胃底和大弯上1/2对应的大 膜和脾脏区域前，先行离断罪恶韧带。脾损伤分级：对存在脾损伤患者依据我国脾损伤分级方法[4]进行脾损伤分级。
3.统计方法：
采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。采用χ2检验对罪恶韧带预处理组与未预处理组对脾损伤情况进行比较。以P< 0.05为差异有统计学意义。
结果
1.罪恶韧带解剖特点：
本组270例患者中220例（81.5%）存在罪恶韧带，可为1束至多束；脾下极出现率最高，为76.7%（207/270），脾上极出现率为9.6%（26/270），脾中间出现率为14.1（38/270）；见图1和图2。罪恶韧带可以有不同类型，有的菲薄无血管，有的粗厚内含血管，见图3。
图1 脾下极罪恶韧带1a.手术照片；1b.示意图
图2 脾上、中、下极罪恶韧带2a.手术照片；2b.示意图
图3 罪恶韧带的类型3a.菲薄无血管；3b.粗厚内含血管
图4 离断罪恶韧带后脾脏表面局部缺血4a.缺血区域直径≤ 2 cm；4b.缺血区域直径> 2 cm
2.医源性脾损伤情况：
270例中共出现医源性脾损伤30例（11.1%），其中预处理组脾损伤发生率分别为3.7%（2/54），低于未预处理组的13.0%（28/216），但差异尚未达到统计学意义（P= 0.07）。预处理组的2例脾损伤均为器械损伤导致；未预处理组的28例脾损伤中24例由牵拉罪恶韧带不良导致，4例为器械损伤所致。
由牵拉罪恶韧带不良导致的脾损伤占全组医源性脾损伤的80.0%（24/30）。2例Ⅱ级以上脾损伤（系因牵拉罪恶韧带不良所致）中转开腹行脾切除术；余28例脾损伤均为Ⅰ级，经腹腔镜下电凝、黏合胶及压迫止血成功。
全组270例患者中，有80例在离断罪恶韧带后，脾脏表面局部缺血，缺血区域直径≤ 2 cm者60例，> 2 cm者20例，见图4；这些患者术后均未出现脾缺血坏死等并发症。
讨论
传统解剖学中描述的脾脏周围韧带主要包括胃脾韧带、脾肾韧带和脾结肠韧带等，然而对于外科医生，一些非常重要的腹膜皱襞常被忽略，如连结脾下极与大 膜之间的脾 膜皱襞。
Morgenstern将之定义为”criminal fold”；《Skangdalakis外科解剖学》亦描述了这部分韧带，并将其定义为”Spleno-omental’criminal’fold of Morgenstern”。由于在术中过度牵拉这些皱襞，极易损伤脾被膜和实质，是医源性脾损伤的主要原因。因此，本研究中我们将这些皱襞定义为”罪恶韧带”。
本研究通过复习270例腹腔镜胃癌手术录像发现，罪恶韧带广泛存在，可存在于脾脏上、中、下极，以脾脏下极出现率最高。我们发现罪恶韧带可以有不同类型，有的薄而无血管，有的粗厚内含血管。在含有血管的患者中，离断罪恶韧带后，脾脏往往会出现局部缺血，多数缺血范围<2 cm，部分病例缺血范围>2 cm。
我们认为，这是由于罪恶韧带内可能有来自脾动脉和胃 膜左动脉的血管分支，离断罪恶韧带的同时可能阻断了这些营养脾脏表面的细小血管血供，致出现局限的脾脏缺血。但是术后观察无脾脏严重缺血、坏死等并发症，因此，腹腔镜胃癌根治术中行罪恶韧带优先处理是安全可行的。
由于术中牵拉和器械损伤等原因易导致腹腔镜胃癌手术中医源性脾脏损伤。既往国内文献 道，腹腔镜胃癌根治术中医源性脾损伤发生率为2.4%~3.42%。本组脾损伤率为11.1%，高于既往研究。这是由于本研究中采用回顾性视频采集，将脾脏任何微小的损伤出血均记录为脾损伤。
脾损伤后主要通过电凝止血、压迫止血、缝合修补等方法进行止血，当不能有效止血时则可能需行部分或全脾切除术。然而，脾脏是人体重要的免疫器官，切除脾脏后可能增加患者的病死率。脾切除术后并发症以近期及远期感染性占首位，其中脾切除后凶险性感染是一种致死性感染，年龄越小发生率越高，发生越早病死率也越高。因此，降低术中医源性脾损伤具有极其重要的临床意义。
既往文献总结预防术中脾损伤主要包括：
（1）手术医师要具备良好的解剖学知识和娴熟的手术操作技巧，手术入腹后及时探查脾脏的大小、位置及与周围粘连情况；
（2）术中注意保护脾周围韧带，开腹后可先用大纱布将脾脏垫起以减小此韧带的张力，争取在无张力条件下离断胃脾韧带；
（3）充分暴露，术中操作要轻柔，避免过度牵拉引起损伤；
（4）术中出血小心止血，切忌盲目钳夹。
但如何在腹腔镜胃癌根治术中避免医源性脾损伤仍缺少相关 道。本研究中80%术中脾损伤是由于牵拉罪恶韧带所致。Olsen和Beaudoin 道75%的医源性脾损伤与牵拉罪恶韧带有直接关系，与本研究结果相似。因此，合理处理罪恶韧带将影响术中医源性脾损伤的发生率。基于上述原因，我们提出腹腔镜胃癌根治术罪恶韧带优先处理原则。
本中心预处理罪恶韧带的患者中无一例因罪恶韧带牵拉所致脾脏损伤，亦无Ⅱ级以上的脾损伤发生，2例轻微脾损伤者均经腔镜下电凝、黏合胶及压迫止血成功。然而未处理组中，有2例因牵拉罪恶韧带发生Ⅱ度以上脾损伤，中转开腹行脾切除术。
虽然两组脾损伤率差异尚未达到统计学意义，但研究结果已表明腹腔镜胃癌手术中罪恶韧带优先处理在避免医源性脾损伤上存在一定优势，对于经验不足的腹腔镜胃癌手术医师尤为重要。
综上所述，腹腔镜胃癌根治术中医源性脾损伤仍然很常见，手术医生应当引起重视。罪恶韧带作为脾损伤的主要因素，全面认识罪恶韧带的局部解剖及变异特点，遵循罪恶韧带优先处理原则可以有效减少腹腔镜胃癌根治术中医源性脾损伤的发生。
参考文献
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