分级诊疗及双向转诊是城市医院和基层 区卫生服务机构的重点实践领域，目标是”小病去 区，大病进医院，康复回 区”。分级诊疗现状：上转容易下转难。这种现象主要是由基层医疗机构服务能力和水平不足导致的[15]。基层医疗机构伤口、造口专科护理工作开展较少[16]，造口、慢性伤口患者下转到基层 区医院的专科延续护理质量就成为分层诊疗的制约点[17]。基层 区专科护士专业护理能力的提升迫在眉睫。上海市着力提升基层医疗服务能力，深入推进城市医联体，加快 区医院建设，推动形成上下联动、医防结合、分级诊疗新格局[18，19]。
《”健康中国2030″规划纲要》《2016—2020年”十三五”卫生事业发展规划》《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》《十四五护理事业发展规划》等文件指出，分级诊疗、家庭医生签约服务制度中发挥 区护士作用，要推进 区护士服务能力建设（健康管理、老年护理、康复促进、安宁疗护等）；有针对性的遴选部分临床急需、基层能力相对薄弱的专科开展省级专科护士培训工作。针对于此，上海市 区卫生协会、上海市医学会全科医学分会等行业协会组织，开展了 区”一专多能”护士、 区伤口专科护士等教育培训和认证项目。
1 慢性伤口治疗现状
由于疾病或各种损伤导致的慢性创面患者逐年增多。慢性创面种类多，发病机制复杂、难度大、治疗周期长、费用高，多呈现出”小伤口，大问题”的趋势[20，21]。许多医院未设专门门诊和病房收治慢性创面患者，患者辗转普外科、内分泌科、血管科、烧伤科等多科室门诊就医，慢性创面患者就医难[22]。慢性创面患者面临多种困境，多数患者一般状况较差，面临治疗的长期性、费用贵及家属陪护时间长的问题，而照顾者居家创面管理知识的匮乏加重了创面的感染和恶化，延迟其愈合[8]。慢性创面患者 区诊疗需求高，由于经济负担重、就医便利性等因素， 区医疗机构常需承担慢性伤口首诊， 区基层医院的慢性伤口治疗人次并不低于大型公立医院。但 区医疗机构医护人员缺乏专门的培训且受诊疗条件限制，多依靠经验进行诊疗，缺乏伤口专科护士和治疗团队[23]。
2 上海市 区伤口护理模式
建立以专科协作为纽带，侧重补位发展的专科伤口联盟模式，建立慢性伤口分级诊疗机制。患者在基层医院进行筛查和治疗，重病转至上级医院，康复再回基层，最终在区域内实现”基层首诊，双向转诊，分类分诊，上下联动”的模式[24]。
◆ 模式基本框架
◆ 成立 区伤口医护一体化管理团队
设立组长1名、秘书1名、伤口治疗师2名、责任护士4名、全科医生2名、专家联盟上级医院专家4名。本中心培养了上海市 区首个国际伤口治疗师张丽华，国际伤口、造口治疗师许红。
（1）团队工作职责 组长：制定伤口中心工作计划、方案，组织伤口培训及学术交流，开展伤口护理科研；秘书：资料整理，信息维护，负责联络，与上级医院，专家对接；伤口治疗师：换药室核心成员、带教、掌控 区伤口进展，居家伤口首诊、分配，会诊、交流和督导；责任护士：包干3~5名患者，伤口评估、治疗方案拟定，敷料选择，指导照护者压疮预防、伤口换药，伤口记录；全科医生：参与伴发疾病的诊治，外科清创，相关危险因素的分析、处置；专家联盟上级医院专家：负责远程会诊，双向转诊病例上转接诊， 区伤口中心建设指导， 区伤口护理科研、教学指导。
（2）团队成员标准化（院内） 每季度组织一次伤口造口护理人员培训并组织一次病例讨论，将伤口造口护理知识与技术统一化、同质化、标准化。每半年举办一次全院伤口造口专科护士理论与操作技能考核；每年进行伤口护理案例比赛，并将比赛成绩纳入专科护士年终评审。
（3）伤口护士同质化培训（院外） 阶梯渐进式专科拓展培训[25]：1份拓展性读书 告、1份个案护理 告、1份结业答辩、3份学习心得、1次专科理论考试、1次专科技能考试。
（4）场所设置布局 设立清洁伤口换药区、接诊处/特殊伤口换药区、慢性伤口换药区。
◆ 服务对象及服务开展形式
服务对象为门诊伤口患者、居家伤口患者、住院伤口患者、养老机构住院患者；提供服务形式：门诊换药、上门出诊换药、各类人群的伤口护理咨询。
◆ 工作制度
以初诊伤口信息登记展示，伤口造口工作相关制度形成标准作业程序（SOP）[26]。
◆ 工作流程
关注影响伤口愈合的几大因素：评估、预防、治疗、管理和教育，分解伤口处理的关键步骤：消毒、清创、冲洗和敷料选用等四个重点环节，充分发挥照护者在居家伤口防治中的作用。
患者本人或携带伤口照片的患者家属到伤口门诊，由护士进行评估。普通伤口根据患者情况进行居家治疗或者门诊治疗；疑难伤口或普通伤口出现疑难情况进行伤口小组会诊，可以处理的伤口交付专业护士，当本院治疗条件不够时转上级医院治疗，当诊断明确、经专业治疗病情好转时转回 区交付专业护士。对居家治疗的患者，护士7~10 d家访一次，遇疑难伤口，护士会增加访视次数，必要时由伤口小组会诊。
此外需要明确双向转诊制度：需要对动脉血管问题明确诊断及专科疾病诊治时转上级医院，在上级医院得到明确诊断（动脉血管彩超）并做相应的专科治疗如：血管再通、截趾/肢术、镜下腔道清创、冲洗后再转回 区。
◆ 质量控制
按照伤口的疑难程度形成了三级阶梯式伤口治疗模式：
（1）一阶梯伤口治疗：一般急性伤口、普通慢性伤口由伤口专科护士处理，急性伤口缝针、清创由全科医生处置。
（2）二阶梯伤口治疗：慢性伤口如压疮、血管溃疡、一般感染伤口系由伤口治疗师负责处理；全科医生负责对患者病情进行全面评估、检查、诊断和用药治疗。
（3）三阶梯伤口治疗：疑难、复杂伤口，全层伤口并持续1个月以上不愈合，伴有严重原发或继发疾病，伤口治疗由伤口治疗师和全科医生共同完成。医护共同治疗超过2周后伤口无好转的要及时转诊至上级医院[27，28，29]。
护理质量控制小组专人统计分析伤口护理质量，实施PDCA质量改进。设立三级监控模式：一级监控：家庭照护者，相关高危因素的改善（压力、营养），压疮伤口的日常护理（换药），向责任护士汇 伤口的转归；二级监控：责任护士，家庭访视（频次、内容），对照护者进行宣教和技能指导，针对问题与照护者和伤口治疗师沟通；三级监控：伤口治疗师为核心的压疮小组，追踪压疮伤口管理效果负责日常伤口会诊和治疗督导，处理 区复杂、疑难伤口（日常会诊），协助护士长组织对小组分管患者的每月案例交流[30，31]。
4 挑战及展望
区开展伤口分级诊疗责权义务不清晰、动力不足、效益不高； 区护理人力资源紧缺、 区专科护士数量不足； 区护士职业认同感不强，需加大专业机构对 区专科护士的认可，增强专业价值感；具备 区卫生服务中心高质量发展背景下身为” 区人”的责任担当、解决百姓健康需求的使命感[32]。
参考文献略
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