结直肠癌（colorectal cancer，CRC）发病率在世界范围内居恶性肿瘤第3位，每年约有100万新发病例，每年死亡数超过50万[1]。在疾病发展过程中约有50％的患者会发生远处转移，肝脏是最常见的转移部位，约有25％的患者会发生同时性肝转移[2]。起初治疗手段的缺乏，使发生肝转移患者的中位生存期仅为5个月左右[3]。新的化疗药物的出现，使得结直肠癌肝转移（colorectal liver metastasis ， CLM）患者的中位生存期达到20个月[4]。随着包括多学科协作在内的治疗模式和技术的发展，经过包括手术治疗在内的综合治疗后，CLM患者的5年生存率可达40％以上[5]。
多学科协作诊疗模式开始形成于20世纪60~ 70年代的英国[6]。随后即应用在包括淋巴瘤、视 膜母细胞瘤和头颈部肿瘤等多种肿瘤的诊断和治疗中，并将名称命名为多学科协作组（multidisplinary team，MDT）。得益于20世纪90年代英国政府的大力推广，MDT模式得到快速发展[7]。1997年，国际结直肠癌工作组在结直肠癌病例优化诊疗方案中推荐了MDT模式，并严格规定了MDT专家组成员的组成[8]。至2002年，英国90％的结直肠癌患者均参加过一次或多次MDT讨论。2008年，《美国国立综合癌症 络结直肠癌临床实践指南》（2008版）指出：所有初诊结直肠癌的患者，必须经过MDT讨论后才可接受检查和治疗。对于怀疑或确诊的同时性腺癌，还要求包括1名肝胆和肺转移瘤切除方面有丰富经验的外科专家参与MDT. 2013年， MDT模式写入我国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2013）》，指南建议所有CLM患者均应接受MDT治疗模式[9]。解放军总医院结直肠癌MDT成立于2014年2月，本研究通过回顾性分析总结，探讨MDT模式在结直肠癌同时性肝转移治疗中的应用。
资料与方法
一、研究对象
研究对象纳入标准：（1）影像及病理学能够明确诊断结直肠癌肝转移；（2）病例资料和随访资料至少包含术前血清癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）水平、胸部X线片、腹部和盆腔CT影像资料、手术记录及病理结果、术后治疗情况及复查资料；（3）剔除因原发灶出现穿孔、出血行急诊手术者。
按上述纳入标准，解放军总医院普通外科2012年2月至2014年2月未经MDT讨论患者86例（对照组），2014年2月至2015年4月经结直肠癌MDT （CRC-MDT）讨论治疗的患者32例（MDT组），男性22例，女性10例，所有患者均获知情同意；86例患者按传统路径进行诊治（对照组），男性50例，女性36例。两组患者在年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、血清CEA检测水平、原发肿瘤位置、T3期以上患者比例、淋巴结转移和局部肿瘤情况（包括腹腔和腹膜后淋巴结转移及肿瘤侵犯周围脏器等）、平均转移灶数目、是否侵及双侧肝叶及转移灶大小（直径>5 cm的个数）等差异均无统计学意义（P> 0.05）。见表1。
二、CRC-MDT的放化疗策略
1．初始可切除的CLM患者新辅助治疗：
（1）结肠癌肝转移：mFOLFOX6 （氟尿嘧啶、奥沙利铂和四氢叶酸）3周方案/FOLFIRI（伊立替康、氟尿嘧啶和四氢叶酸）±贝伐或西妥昔（KRAS、NRAS野生型）或帕尼单抗或希罗达±贝伐单抗株的新辅助治疗（首选mFOLFOX6±单抗），第4周期后4~ 6周行手术治疗（单抗为贝伐者6周），术后完成剩余4周期化疗。 （2）直肠癌肝转移：首先推荐同步单药口服卡培他滨＋放疗（照射区：包括肿瘤及5 cm安全边缘、骶前淋巴结、髂内淋巴结及可能的淋巴结转移区；T4期患者靶区包括髂外淋巴结，低位直肠癌（侵犯肛管）包括腹股沟淋巴结。照射剂量：50 Gy/25次）。后行手术切除，术后根据病情完成6~ 8周期围手术期化疗。
推荐2~ 3周期进行一次影像学检查，以评估放化疗效果及手术时机。当出现原发灶出血或导致梗阻时，考虑放置支架或肠梗阻导管后4~ 6周行手术治疗。
2．初始不可切除的CLM患者予以转化或晚期化疗：
予以mFOLFOX6 (3周方案）/FOLFIRI±贝伐或西妥昔（KRAS、NRAS野生型）或帕尼单抗或希罗达±贝伐单抗株的新辅助治疗（首选mFOLFOX6±单抗），第4周期前评估化疗效果。若转化为可切除则4~ 6周行手术治疗（单抗为贝伐者6周），术后尽早完成不足8周期的围手术期化疗。若仍为不可切除则根据化疗效果及时调整方案，以后每2个月行影像学评估。
当出现原发灶出血或导致梗阻时，优先考虑放置支架或肠梗阻导管，其次手术切除，之后继续化疗。
三、CRC-MDT手术或消融策略
手术切除是MDT组处理肝转移灶的首选方案。MDT组消融治疗仅用于同时满足以下两情况时：（1）患者能通过消融或消融＋手术的方式获得肝转移灶的R0切除；（2）消融治疗仅适用于经术前评估手术切除难度大、难以保证R0切除或切除后有可能使健康肝脏剩余体积< 30％者，或伴有慢性肝炎、肝硬化、重度脂肪肝的肝脏剩余体积< 50%的转移灶。
四、术后管理
1．术后化疗：
根据术前肿瘤对化疗药物敏感情况，完成围手术期8周期化疗（6个月）。
2．术后监测：
术后前2年每3~ 6个月1次胸、腹和盆腔CT检查以及肿瘤标记物监测，然后每6～ 12月1次，共5年。肝转移灶复查可行腹腔CT或MRI结合超声及超声造影。术后1年结肠镜检查，若未发现肿瘤复发，可3年内复查1次。
五、统计学方法
统计分析采用SPSS 20.0统计软件。病理CPR统计以切除肝转移灶数目为参考，并发症发生率计算以手术次数为依据。正态分布的定量数据组间差异分析采用t检验或方差分析，偏态分布的计量资料采用Wilcoxon或Kruskal-WallisH秩和检验。定性数据采用χ2检验或Fisher确切概率法。P< 0.05表示差异有统计学意义。
结果
一、影像检查
MDT组患者胸部CT检查率、腹部MRI检查率和盆腔MRI检查率高于对照组，差异均有统计学意义（均P> 0.05）。进行影像TNM分期评估比例也高于对照组（P< 0.01），但两组TNM分期准确率差异无统计学意义（P> 0.05）。见表2。
二、术前辅助治疗
MDT组接受化疗29例中4例为新辅助治疗，对照组54例中仅有5例为新辅助治疗。MDT组术前化疗率高于未经MDT讨论患者（P< 0.05），且MDT组平均治疗周期数少于对照组（P< 0.01）。MDT组和对照组肝转移灶初始可切除率分别为21.9%（7/32）和20.9%（18/86），但两组间初始不可切除CLM患者的转化率分别为24.0％和14.3%，差异无统计学意义（P> 0.05）。见表2。
三、两组手术资料
MDT组手术治疗13例，术前发现29个肝转移灶，处理26个，其中6个消融，20个切除，一期切除或消融术率76.9% （10/13），转移灶手术切除率76.9%（20/26）；对照组手术治疗25例，术前发现34个肝转移灶，处理29个，其中16个消融，13个切除，一期切除或消融术率为36.0% （9/25），与MDT组比较，差异有统计学意义（P= 0.038）；转移灶手术切除率为44.8%（13/29），与MDT组比较，差异也有统计学意义（P= 0.015）。但两组病理检查结果包括切缘阳性率、淋巴结清扫率、转移灶清扫率及病理完全缓解率（pathological complate response ， pCR）和术后并发症及术后化疗率比较，差异均无统计学意义。见表3。
讨论
目前，CLM诊断和治疗策略仍存争议。美国国立综合癌症 络（NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、英国国家卫生和临床优化研究所（NICE）及中国卫生部《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》中关于CLM的诊断和治疗规定也不完全相同，但CLM的MDT模式已被广泛接受。我们的单中心回顾性分析发现，MDT模式在基线检查完善度及治疗规范性方面优于前期未经MDT讨论的病例。
NCCN （2015版）对于怀疑有肝转移的结直肠癌推荐胸、腹、盆腔的CT检查。《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2013）》中，将CLM的肝脏MRI作为1a类证据，A级推荐[9]。Kinkel等[10]的Meta分析结果提示，腹部MRI对肝转移灶的评估更具敏感性。Whiteford等[11] 道，PET-CT对肝转移诊断的敏感性为89%（同期CT为71%），两者特异性分别为98％和92%。PET-CT对结直肠癌其他部位远处转移、尤其是腹腔淋巴结转移的诊断也有重要意义。因此，在根治手术前或其他影像检查无法确认疑似转移灶时，推荐进行PET-CT检查。本研究MDT组的32例中，有12例（37.5%）进行过PET-CT检查。同时，我们对每例接受MDT诊疗的患者均由影像科医生进行术前影像学分期。影像学检查应在全面、规范的同时避免过度检查。
EORTC 40983实验结果推荐，对初始可R0切除的结直肠癌肝转移患者予以6个月围手术期化疗（术前、术后各3月）[12]。《欧洲肿瘤学会结直肠癌临床实践指南》（2014版）中对于潜在可切除的转移灶推荐行6个月的术前术后化疗。有 道，术前新辅助治疗因治疗和治疗后手术前的空窗期可能导致肿瘤进展，或因肿瘤减小导致手术切除难确定[13]。但我们认为，初始可切除的CLM患者已发生血行转移，予以新辅助治疗（放化疗或联合分子靶向治疗）能缩小原发肿瘤及肝转移瘤，提高手术阴性切缘率，降低肿瘤分期[14]。同时，对潜在病灶的控制以及筛选病灶敏感化疗药物具有意义，对于新辅助治疗后的转移灶切除范围，在技术和生理可实现的情况下，我们更多参考了基线检查的转移灶范围进行切除。
我们经MDT讨论的CLM术前化疗周期数少于未经MDT讨论（6.0 ± 2.9比8.4 ± 3.0，P= 0.008）。MDT组和对照组结直肠癌肝转移转化率分别为24.0％和14.3%，MDT组进行结直肠癌肝转移手术者76.9％采取了一期切除或消融手术，而对照组仅有36.0％的患者接受一期切除或消融。
近年来，国内多学科协作模式发展迅速，但CLM的复杂性及缺乏MDT诊疗规范的标准，一定程度上影响了CLM的治疗效果[15,16]。进一步规范CLM诊疗过程、制定符合我国医疗情况的MDT诊疗指南十分必要。
参考文献（略）
（收稿日期：2016-03-29）
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