时事热点

蓝晓红

软件辅助可能解决人员少，素质参差不齐问题。

杨铭耀

蔡映云

第六个问题是指医生开处方前或开医嘱前就没有收集审方必须的临床资料（一般项目、病史、症状、体征、辅助检查结果），或尽管收集了但没有记录，药师审方就无从依据。 足够的临床资料。

是的，所以医生的诊断和治疗计划等病例记录是需要提高的。不然药师常常需要给医生打电话询问医嘱的原因，即使很多医嘱本身是合理的。自己的体会是很多公立医院的大夫到和睦家医院以后都需要慢慢适应这样的改变。国外的大夫也会出现这样的问题，但是他们大部分已经适应了这样的check and balance的工作模式，常常会在开医嘱前把必要的记录做完再开医嘱。

杨铭耀

Michael Li

其实目前的事前审方，最主要还是指门、急诊处方，而非住院医嘱。 因为住院医嘱一般都是事前会审过，才会发药。而门、急诊处方在公立医院一般都是先收完费，再发药，而且由于量大，审方、调配以及发药整个过程的时间持续短，很多时候恰恰是因为门、急诊处方医生给予的相关临床信息很有限，即便我们药师有空打电话去问，他们也没有时间去详细解释或说明，针对这种情况来判断临床用药或处方的合理性才会有很多难点、不确定点，事前审方的难度就凸显出来了。事前审方的软件我用过不少，起作用的或者说让药师比较放心的，其实很少，即便MIMS也是如此，因为它包含的多是原研药或者说是重点品种，但是对于临床常用的很多“非一线”用药就显得无能为力了，而这些恰恰就是不合理部分存在的主要区域。 事前审方：就是医生开医嘱——药师处理药嘱（包括审方、调配与发放）——（门诊、急诊与出院带药直接发给病人）、（住院是现发给科室的护士，然后由护士再给病人药），再我看来只要是药品没有离开到达病人手中或者说是为对病人给药，就都算事前。关键美国的CP的成本是国内的多倍。

所以美国的人均住院花费非常高，中国医院的目标是怎样用最低的人力成本，完成更高的患者安全目标，两个国家的目标不是一样的。

比如说前几天和汪老师讨论的ICU脂肪乳Alert的问题，在美国有足够的人力完成对营养的评估，包括定期监测、营养小组制定方案，但是现在我国的ICU人力不足。对ICU来说，由一个药师帮助监测TPN的使用更为经济。所以我们两国药师在制定TPN alert的时候protocol是不一样的，我们的alert预警制更低。

韩毅

殷怡维

其实我觉得还是医保付费方式不一样，毕竟美国是按病种给钱，药师是在为医院节约成本，取得更多盈利。

韩毅

刘宁

其实很多看似是off label use出现的问题，实际上并不是off label use本身的问题，要么是indication把握有问题，不该off label的off label了，要么就是没有和患者进行有效的沟通或者monitor做得不好导致后续的问题。 结果导致了法律上把off label use一刀切了。我们目前亟需做的是一方面让尽可能多的医务人员对off label use都能正确理解和应用，并做好沟通和monitor，另一方面通过各种组织向国家相关部门反映问题。只有两手一起抓，才可能解决问题。

时事热点

蔡映云老师再提问：在审方的具体操作技术层面，我还有一些问题要请教大家：1.处理“慎用”药，怎么算“慎”？怎么不慎”？2.指南、共识与说明书不一致怎么办？ 3.各个说明书、各个指南不一致又怎么办？4. 怎么判断合理和不合理？合理是相对的。5.软件审方可以发现简单病例的低级错误，但可能阻拦复杂病例的精彩方案。 6.药师之间意见分歧或药师与医生意见分歧，如何调解和决策？ 7.医疗纠纷一旦诉诸法律，所依据的医院内部协议法院会采信吗？

Michael Li

1. 慎指的是可以用，但需要谨慎：包括适应证、禁忌证、用法用量、给药方式、用药后监测等方面需要谨慎权衡后再使用，或边使用边监护、边权衡；如：阿司匹林片用于有脑出血病史多年后的心梗二级预防；2. 指南、共识与说明书不一致的情况极为常见, 一般是如果三者不冲突，以最细致的那个作为指导原则；如果三者冲突，尤其是指南、共识也无法说清与说明书的矛盾时，建议用说明书作为底限依据；如果可以说明，建议以指南为准，论法律优先级别一定是：说明书>指南>共识。3. 各个说明书不一致的情况我已经碰到了，我个人当时的做法是针对中国人用中文说明书；针对外国人用英文或他们当地语言的说明书；各个指南不同也十分常见，但我个人的看法是首先是根据年代分，近两年的国内指南比国外指南优先，美国指南比欧洲优先，当然是临床证据或循证证据相当的情况下；4. 合理不合理的区分，我个人的看法是只将明显不合理的挑出来；5. 软件审方既可能造成假阳性，也会有假阴性，这从理论上无法避免，只有通过丰富临床证据的数据库来不断提升软件审方的能力；6. 药师之间的意见分歧十分常见，药师与医生的意见分歧也很常见；前者是药物治疗思路与能力不同，后者是临床诊疗思路差异比较明显，药师一般是先安全再有效，而医师往往是先有效再安全。因此，调解和决策首先是多人参与，最好是奇数，如果最后实在不行，大家还举手投票，这样协调或处理的药物治疗难度都大大下降了。

yanyan

John S.

Regarding pharmacist target drug management protocol,the purpose of protocol is to allow the pharmacist to practice autonomously (making clinical decision and initiate-adjust-discontinue for a diseases state). Our common hospital protocols: heparin/warfarin, adult TPN (collaboration with dietician, determine caloric needs, rate of infusion and adjust electrolytes), antibiotics, etc. These protocol developed with collaboration of physician champion and approved by the hospital Pharmacy & Therapeutic Committee, then to our Medical Executive Committee.

For Ambulatory clinical service, very similar but may not need to get approval from committee, the physician group can sign off on the protocol After 20+ years of establishment of various ambulatory clinical program, our protocol has become very loose. Our pharmacist has the ability to use all the disease related medications that are in our formulary。 Also make sure the pharmacists are practicing within the scope of practice.

protocol should be consistent with disease management guideline and update as new guideline being published. If consensus and guideline are inconsistent. Your physician champion has to help you select the best or combine based on patient conditions.

Disagreement between physician and pharmacist happens-your physician champion will be the mediator. Make sure that your pharmacists document his/her decision and justify any deviation from protocol practice. If unsure, do a short case review with the physician.

In US, pharmacist can purchase his/her own liability insuranceon top of what the hospital cover for malpractice. If we want to advance our clinical practice， we have to take this risk. Court case here can stretch up to 5 years. So hard to remember what you do 5 years ago, clear documentation is important. Plus make sure that you hired a competent pharmacist!!

★ 结语★

群内精彩讨论太多，篇幅有限只截取了部分帖子展示！通过大家的分享和讨论，相信国内药师们对美国特别是医院和诊所的药师们审方有了更多的了解；而在美国工作的药师们也感受到了国内药师审方改革的决心和挑战。蔡老师最后总结到：这是一个立体的系统的工程，光药师和药剂科动弹是不够的，与医生的沟通互动很重要，还有医院行政管理部门，上下都要动，领导决策机构也要有认识、有感受才行。而且需要支持该制度的上位的法令法规。

我们一步一步走吧！幸福不仅存在于前进的结果，而且存在于前进的过程！

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