基于扎根理论的发热哨点诊室运行评价指标体系构建研究

2020-03-22，上海市卫生健康委提出，在全市已有117家发热门诊的基础上，增加建设182家 区卫生服务中心发热哨点诊室，以进一步加强发热患者筛查、登记和随访工作，减轻综合医院发热门诊的负担，充分发挥发热哨点诊室在疫情防控中的”哨兵”作用[1]。随着上海市 区卫生服务中心发热哨点诊室建设工作的深入开展，四川省、山东省、浙江省、广西壮族自治区、河南省、北京市等省份亦着手组织开展发热哨点诊室建设工作[2]。目前，国内尚未建立健全发热哨点诊室运行评价指标体系，对于发热哨点诊室的运行质量缺乏统一的考核、评价标准。发热哨点诊室运行评价指标体系的构建有助于保障发热哨点诊室安全、稳定运行，同时也是促进发热哨点诊室充分发挥职能的有力”抓手”。本研究采用扎根理论研究方法，直接从实际观察入手，从原始资料中归纳经验概括，从而初步确立各级发热哨点诊室运行评价指标。在此基础上，通过专家函询法遴选评价指标，借由层析分析法确定各级指标权重、检验各级指标逻辑一致性，最终构建了一套发热哨点诊室运行评价指标体系，旨在为基层卫生政策的制定、发热哨点诊室运行效果的客观评价、发热哨点诊室服务水平的提升奠定一定的基础[3，4，5]。

1　对象与方法

1.1　基于扎根理论初步构建发热哨点诊室运行评价指标体系

1.1.1　研究对象

1.1.2　研究方法

1.1.2.1　方法学的确立

本研究采用建构主义扎根理论的范式收集和分析资料[6]。建构主义扎根理论认为，现实是一种相对主义的现实，是在特定的 会和情境中建构的，而建构过程取决于研究者与受访者间的互动。同时建构主义扎根理论强调研究者所建构的现实并非现实的形象，而是一种形象的现实[6，7]。本研究试图构建的发热哨点诊室运行评价指标体系是研究者与受访者在特定的历史、 会发展情景下所展示的暂时的现实，并且也是对研究者与受访者共同建构的意义的一种诠释，因此选择建构主义研究范式。

1.1.2.2　访谈资料收集

通过回顾国内外文献编写访谈提纲，邀请领域专家对访谈提纲进行审阅并提出建议或意见。针对管理人员的访谈内容主要涉及制度与组织、硬件设施建设、人力资源配置（数量+能力）、工作流程等方面；针对医务人员的访谈内容主要涉及工作内容、协同分工、安全防护、支持与薪酬、面临的困难与建议等方面。访谈前，研究人员与受访者约定访谈时间。在正式访谈前2 d，研究人员将访谈提纲发送给受访者，并通过选择访谈对象熟悉的环境、提前了解访谈对象的背景等方式方法，消除与访谈对象间的疏离感。为避免理解性偏差，每场访谈均由两名研究人员（1名研究生、1名带队老师）负责。按照约定的时间，研究人员与受访者在安静、独立的环境中（发热哨点诊室所在的 区卫生服务中心）进行两轮”面对面”的半结构化深度访谈。两轮访谈的时间间隔为3~7 d，第2轮访谈内容是对第1轮访谈内容的有效补充与完善，合计访谈时间为1.5~2.0 h。访谈开始前，研究人员向受访者说明本研究的目的、意义，告知受访者访谈内容将完全保密、需录音留存，并征得其明确同意。访谈过程中，研究人员根据访谈提纲指引和受访者实际情况，对提问顺序和方式做灵活调整，对有价值的问题进行适当追问。同时对受访者的任何语言予以尊重、不加评判，不对其施加任何诱导或干预。为保护受访者隐私，受访者的姓名均以编 代替。文本转录完成后，将文本发送给受访者，以求证文字资料的准确性和完整性。每轮访谈结束后，针对访谈和转录过程中出现的看法、困惑和偏差进行反省和记录，从而保证研究的质量。

1.1.2.3　资料分析方法

于访谈结束2周内，由访谈人员反复听录音，并将录音逐字转录为文本资料。剔除与研究主题无关的文本内容后，对文本逐字、逐句进行分解。运用ROST CM6对文本进行词频分析。遵循建构主义扎根理论的研究方法分析资料。（1）开放式编码：对原始文本进行逐字、逐句的编码，并对出现频次较高的、与发热哨点诊室运行评价指标相关的语句进行”贴标签”处理，以从原始资料中归纳经验概括，总结概念及其范畴。开放式编码遵循开放和忠于文本的原则，编码过程中研究者尽量通过受访者的原话来挖掘”标签”的初始概念及其范畴。（2）关联式编码：针对开放式编码结果，在反复思考的基础上，发现和建立各个初始范畴之间的关联。在此过程中，主要通过聚类分析法将相似的初始范畴聚集到同一个”类簇”中，进而逐步确立范畴之间的类属关系。（3）选择性编码：系统处理各个范畴之间的关系，找出核心范畴，把其系统地和其他范畴联系起来。（4）理论饱和度检验：当访谈对象所提供的资料不能进一步揭示类属的属性和维度、无法产生新的理论见解时，以预留的2份文本数据和一系列有关发热哨点诊室建设及运行的政策文件进行理论饱和度的检验。

1.2　发热哨点诊室运行评价指标体系的专家函询

1.2.1　拟定专家函询问卷

在基于扎根理论初步构建发热哨点诊室运行评价指标的基础上，对整理出的指标进行分析和讨论，最终拟定专家函询问卷。专家函询问卷内容如下：（1）卷首语，向专家介绍研究的内容和目的，以及问卷的填写方法。（2）专家基本信息调查表，调查内容包括性别、年龄、最高学历、专业技术职称、职业（务）、专业领域、专业工作年限等。（3）发热哨点诊室运行评价指标咨询表，各级指标的重要性采用Likert 5级评分法，从”很不重要”~”很重要”分别计1~5分。每一个条目下方都设有开放式的”专家意见栏”，请专家在意见栏中阐述其对评价指标的不同看法和修改意见。（4）专家对指标的熟悉程度与判断依据评分。专家的熟悉程度分为很熟悉、熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉、很不熟悉6个等级，分别计1.0、0.8、0.6、0.4、0.2、0；专家的判断依据包括4个方面，判断依据的影响程度分为大、中、小3个等级，分别赋予不同的量化值，即理论分析赋值0.1、0.2、0.3，工作经验赋值0.5、0.4、0.3，国内外相关文献赋值0.1、0.1、0.1，直观感觉赋值0.1、0.1、0.1。本咨询问卷的Cronbachs’ α系数为0.830。

1.2.2　遴选咨询专家

采用目的抽样法，邀请熟悉发热哨点诊室运行特征的专家作为函询对象，函询专家不仅包括发热哨点诊室管理者，还包括高校研究人员、相关协会学者、卫生发展研究机构人员等。遴选标准：（1）专业领域为卫生政策与管理/医疗保障/全科医学，熟悉基层医疗卫生机构发热哨点诊室建设和运行工作；（2）从事相关领域工作≥5年；（3）具有本科及以上学历、中级及以上专业技术职称。

1.2.3　专家函询及指标筛选

2021年5—6月，采用专家函询法进行两轮专家函询。通过线上方式（微信、电子邮件等）发放调查问卷。于2021年5月发放第1轮问卷。问卷收回后，根据专家的意见，计算各项指标条目专家评分的重要性赋值均数、满分比、变异系数（CV）。采用界值法筛选指标，以重要性赋值均数≥3.50分、满分比≥20%、CV≤0.20作为界值；对于以上3个衡量尺度均不合格的指标予以剔除，对于有1个或2个尺度不合格的指标，结合专家意见进行调整。在进行第2轮咨询时，将上一轮的咨询结果及指标修改意见反馈给专家，同时邀请专家对修改后的指标体系进行重新评分。以专家意见趋于统一作为指标筛选完成的判断依据。两轮问卷均于1个月内完成发放和回收，相邻2轮问卷发放的时间间隔为1个月。

1.3　统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行数据录入和统计分析。正态分布的计量资料采用（

±s）表示，计数资料采用相对数表示。专家的积极系数通过有效问卷回收率来反映。判断依据由判断系数表示，各判断依据（理论分析、工作经验、国内外相关文献和直观感觉）影响程度赋分相加即为该名专家的判断系数。熟悉程度由熟悉系数表示。专家的权威程度由权威系数来表示，权威系数=（熟悉系数+判断系数）/2。权威系数≥0.7，即可认为研究结果较为可靠。专家意见的集中程度采用指标的重要性赋值均数和标准差来表示；专家意见的离散程度通过CV表示[8]。专家意见的协调程度用Kendall’s W系数来表示，Kendall’s W系数越大说明专家的协调程度越高[9，10]。通过运用yaahp构造层次模型。采用层次分析法确定各级指标权重、检验各级指标逻辑一致性，各层级指标的一致性比率（CR值）<0.100 0时，说明判断矩阵的一致性可以接受。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　基于扎根理论的发热哨点诊室运行评价指标体系初步构建结果

2.1.1　访谈对象一般资料

共纳入访谈对象10名。其中男3名，女7名；年龄33~50岁，平均年龄（40.3±5.2）岁；8名学历为本科；8名 区工作年限≥5年。受访者的基本情况见表1。

2.1.2　开放式编码结果

经过多次的比较、合并，剔除出现频次<2次的初始概念，最终共抽象出36个初始概念，形成了23个初始范畴。初始范畴及与其相对应的初始概念见表2。

2.1.3　关联式编码结果

将开放式编码阶段获得的23个初始范畴（对”人员配备””功能与职责”两大初始范畴及与其相对应的初始概念进行细化后，初始范畴数增至29个）进行关联式编码，共得到13个附属范畴，见表3。

2.1.4　选择性编码结果

本研究的核心范畴是”发热哨点诊室运行评价指标体系构建”，围绕此核心范畴，深入分析关联式编码阶段所产生的13个附属范畴，发现功能和职责、诊室设置要求、人员配备、工作流程和工作规范是构成发热哨点诊室运行评价指标体系的五大元素，见表3。

2.1.5　理论饱和度检验结果

结果显示：未发现新的初始范畴和初始概念，发热哨点诊室运行评价指标体系已初步构建完备。初步构建的发热哨点诊室运行评价指标体系由5个一级指标、13个二级指标、29个三级指标组成，见表3。

2.2　发热哨点诊室运行评价指标体系的专家函询结果

2.2.1　函询专家的基本情况

12名专家中，女8名（66.7%）；年龄为30~45岁者6名（50.0%），>45~60岁者6名（50.0%）；8名（66.7%）最高学历为研究生（其中5名为博士研究生，3名为硕士研究生）；12名专家均具有中级及以上专业技术职称；6名（50.0%）为发热哨点诊室管理者，5名为（41.7%）高校教师；7名（58.3%）专业领域为卫生政策与管理；7名（58.3%）专业工作年限>15年。函询专家基本情况具体见表4。

2.2.2　专家的积极系数

第1轮专家函询发放问卷12份，回收有效问卷12份，有效问卷回收率为100.0%；第2轮专家函询发放问卷12份，回收有效问卷12份，有效问卷回收率为100.0%。

2.2.3　专家的权威程度和协调程度

两轮专家函询专家的判断依据为0.88、熟悉程度为0.75、权威系数为0.81。第1、2轮专家函询的Kendall’s W系数分别为0.265（χ2=163.768，P<0.001）、0.320（χ2=130.323，P<0.001）。

2.2.4　指标筛选过程

2.2.4.1　第1轮专家函询结果

一级指标的重要性赋值均数为4.67~4.92分，CV为0.06~0.14；二级指标的重要性赋值均数为4.33~4.83分，CV为0.08~0.15；三级指标的重要性赋值均数为4.15~4.89分，CV为0.09~0.22。9名专家针对8项指标给出了11条修订意见。根据指标筛选标准、专家函询及研究小组讨论结果，对指标进行补充、删减和修改。（1）删除三级指标5个：转运流程、跟踪与随访、宣传栏、功能与任务执行、主动引导就诊。（2）修改三级指标2个：将”人员配备”修改为”联合团队人员配备”，将”流行病学调查”修改为”发热患者筛查”。（3）新增1个3级指标：发热患者转诊。

2.2.4.2　第2轮专家函询结果

一级指标的重要性赋值均数为4.67~4.92分，CV为0.06~0.14；二级指标的重要性赋值均数为4.33~4.83分，CV为0.08~0.15；三级指标的重要性赋值均数为4.25~4.92分，CV为0.06~0.19。第2轮专家函询中，没有专家提出意见。

2.3　确立发热哨点诊室运行评价指标体系

经过两轮专家函询，最终构建了发热哨点诊室运行评价指标体系。该评价指标体系由5个一级指标、13个二级指标及25个三级指标构成。5个一级指标分别为”功能和职责””诊室设置要求””人员配备””工作流程””工作规范”，其权重依次为0.033 7、0.056 4、0.392 6、0.377 8、0.139 5。通过层次分析法计算各层级指标权重及组合权重，各层级指标的CR值分别为0.056 5、0.032 5、0.042 4，均<0.100 0，说明指标权重设置合理，见表5。

3　讨论

3.1　构建发热哨点诊室运行评价指标体系的必要性和实用性

新型冠状病毒肺炎疫情发生后，上海市在全国范围内率先探索建设发热哨点诊室，旨在充分发挥 区卫生服务中心在新型冠状病毒肺炎疫情防控中的” 底””第一道防线”作用，尽早落实”四早”原则，即早发现、早 告、早隔离、早治疗[5]。随后全国范围内基层医疗卫生机构学习借鉴上海经验和做法，着手建设和改造基层发热哨点诊室[2]。作为新型冠状病毒肺炎疫情防控期间的产物，发热哨点诊室的建设与改造，以及组织架构、管理团队及运行流程的打造等尚无成熟经验可供借鉴。2003年严重急性呼吸综合征疫情过后，全国各二、三级医院纷纷设立的发热门诊为发热哨点诊室的建设和运行提供了有益的借鉴和启示，但由于两者发挥的功能、覆盖范围不同，发热门诊运作模式对发热哨点诊室的适用性较弱[11]。目前，尚缺乏应用于发热哨点诊室运行情况评价的指标体系，且国内有关发热哨点诊室建设与运行方面的文献 道较少，在此种情况下，运用扎根理论的研究方法探索发热哨点诊室运行评价指标能够很好地解决以上问题[12，13]。

3.2　发热哨点诊室运行评价指标体系的可靠性

本研究采用扎根理论研究方法初步构建发热哨点诊室评价指标，在此基础上，运用专家咨询法对指标进行遴选，并利用层次分析法确定各级指标权重、检验各级指标逻辑一致性。将定性研究方法与定量研究方法相结合，有助于提升评价指标体系的可量化性、可测性和客观性[14，15]。12名函询专家在卫生政策与管理/医疗保障/全科医学领域均具有≥5年的工作经验，积累了丰富的基层疫情防控相关理论知识和实践经验，可靠性相对较高。两轮专家函询问卷的有效回收率均为100.0%，专家权威系数均>0.70，提示专家的积极程度和权威性均较高。第2轮专家函询的Kendall’s W系数为0.320（P<0.001），说明专家协调程度良好。通过对专家意见进行分析和整理，并结合专家意见对评价指标进行调整和完善，最终形成了具有共识性的研究成果[16]。本研究发现，将扎根理论运用于（发热哨点诊室运行）评价指标体系的构建具有较强的操作性、可行性，本研究在一定程度上推动了扎根理论研究方法在评价指标体系构建领域的应用[17]。

3.3　发热哨点诊室运行评价指标体系的科学性和合理性

数据显示，截至2020年底，上海市 区发热哨点诊室累计接诊超过2.5万人次。国家卫生健康委基层卫生健康司充分肯定上海首创做法，推广分享上海经验[2]。随后，北京市、四川省、湖北省、河南省、广西壮族自治区等省份针对发热哨点诊室的建设与运行开始了积极探索实践。丰富实践为理论创新奠定了坚实基础、提供了有力保障。5个一级指标中，权重排在前三位的一级指标依次为”人员配备（0.392 6）””工作流程（0.377 8）””工作规范（0.139 5）”，这一结果与政策文本对发热哨点诊室运行和设置提出的要求高度契合，一定程度上表明本研究构建的发热哨点诊室运行评价指标体系具有一定的科学性和合理性[18]。本研究发现，功能和职责、诊室设置要求、人员配备、工作流程和工作规范是构成发热哨点诊室运行评价指标体系的五大元素，该结果不仅能为其他地区发热哨点诊室的建设和改造工作提供方向性借鉴，还可为上海市发热哨点诊室运行评价提供”准绳”与”量尺”[19]。政策是在一定时间内的历史条件下推行的现实政策，具有明确的时效性。考虑到发热哨点诊室是新型冠状病毒肺炎疫情防控期间的产物，随着各地进入常态化疫情防控阶段，政策也会处于不断变化及更新的状态，运用扎根理论构建的发热哨点诊室运行评价指标体系可随着政策的迭代不断得到推进、发展和完善[19]。

3.4　本研究的局限性

本研究探讨了发热哨点诊室运行评价的指标要素，在无先例可循的情况下，研究者通过深入体验、深度观察、对发热哨点诊室工作人员进行深度访谈，从获得的原始资料中归纳经验概括，然后上升到理论[14]。但是，本研究仍处于理论研究阶段。考虑到不同地区发热哨点诊室建设水平存在较大差距，该指标体系在不同地区的可操作性、可应用程度仍有待进一步研究。不同地区学者可对其不断进行修正和完善，以增强其本土适用性。此外，发热哨点诊室作为基层疫情防控的”哨点”和” 底”，其”低门槛、广覆盖”的特点也决定了不能采用经济效益指标来评价其运行效果。发热哨点诊室具有”非排他性”和”非竞争性”，其数量的多寡和质量的高低在某种程度上体现了地区公共福利事业的发展水平，故本研究构建的发热哨点诊室运行评价指标体系未涉及”结果面”指标，如接诊人次、转诊人次、出院率等。

参考文献略