陈茂团队研究：TAVR中适度解剖重塑技术应用及瓣膜植入深度的评估探讨

在德国慕尼黑召开的2018欧洲心脏病学会（ESC2018）年会上，四川大学华西医院陈茂教授团队赵振刚医师和熊恬园医师展示了团队的两项研究成果，即适度解剖重塑技术在主动脉瓣二叶式畸形合并重度狭窄的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中的应用，以及透视下对TAVR瓣膜植入深度的评估情况。

适度解剖重塑技术在主动脉瓣二叶式畸形合并重度狭窄的TAVR治疗中的应用

TAVR已成为老年主动脉瓣狭窄的重要治疗手段。长期以来，主动脉瓣二叶式畸形合并重度狭窄（Bicuspid Aortic Valve Stenosis，BAVS）因存在瓣叶钙化重且分布不均、常合并升主动脉瓣增宽等原因，一直被视为TAVR的相对禁忌证。近年来，随着操作经验的积累和器械的改进，TAVR已经被越来越多地用于BAVS患者中，但在未经充分预塑形的严重钙化病例中进行TAVR，仍然十分具有挑战性，治疗效果有待提高。

适度解剖重塑技术有助于提高TAVR疗效

四川大学华西医院心脏内科陈茂教授团队于2017年6月提出在对部分BAVS患者进行TAVR前预先通过沙漏型的Inter Valve TAV8球囊对钙化瓣叶进行适度解剖重塑，以达到充分准备瓣膜着陆区、提高TAVR治疗效果的目的。

截至2017年11月，陈茂教授团队共在15例选择性BAVS患者的TAVR治疗中采用了适度解剖重塑技术。结果发现，对经CT分析确认瓣叶钙化重、TAVR难度大的BAVS病例，解剖重塑技术应用增加了自展式Venus A-Valve释放的稳定性。与53例解剖难度类似但采用柱状球囊进行预扩张的BAVS患者相比，采用适度解剖重塑技术的患者需要downsizing的比例明显降低（40.0% vs. 69.8%，P=0.035），瓣膜移位的发生明显减少，即刻器械成功率提高（100.0% vs. 77.4%，P= 0.055），瓣中瓣或轻度及以上瓣周漏发生率降低（13.3% vs. 54.7%，P= 0.004），两组患者中均未发生严重脑卒中或中转外科开胸。

TAV8为有望引领BAVS患者TAVR的未来

上述研究结果提示，对于瓣叶钙化重、解剖难度大的BAVS患者，在置入自展式瓣膜之前预先采用适度解剖重塑技术对着陆区进行充分准备有助于减少downsizing 的需要、瓣膜移位的发生和瓣中瓣的使用，提高了即刻TAVR效果，从而为良好的长期效果奠定了基础。以TAV8为代表的主动脉瓣叶重塑形器械有望引领BAVS患者TAVR治疗的未来。

透视下对经导管主动脉瓣置换术瓣膜植入深度的评估

TAVR现已愈发成熟，但术后瓣周漏及新发传导系统阻滞/起搏器植入仍然是影响患者长期预后的两大较为常见的并发症。已有多个研究表明，瓣膜的植入深度与术后新发传导系统阻滞/起搏器植入密切相关。术中对瓣膜植入深度是否合适的评估很大程度上依赖于透视，但透视是一种二维的影像学技术，会产生视差。这意味着不同的C臂角度可能影响术中对植入深度的判断。若考虑主动脉瓣瓣环和瓣膜支架流入端的空间位置关系，评估植入深度的最理想的投射角度应该是瓣环与流入端平面均正交相切，此时将观察到两平面间距离的极值。这个投射角度很可能与常用的瓣膜施放角度（即左前斜/头位）不同。

陈茂教授团队随机选取了20例成功行TAVR并具备术后多层螺旋CT影像的患者，利用FluoroCT软件对这一问题进行了初步测量。在CT上定义主动脉瓣瓣环与瓣膜支架流入端平面后，两平面最佳投射角度曲线（即所有正交平面的角度组合）的交点，即为评估植入深度的最佳透视投射角度。结果显示评估植入深度的最佳角度多分布在左前斜（40%）或右前斜（45%）/足位。瓣环平面与流入端平面的成角为（8.7±4.4）。在评估植入深度的最佳角度，测得的最深与最浅植入深度分别为（10.3±4.0）mm及（6.6±3.3）mm，均与同一患者在左前斜/头位所测得的植入深度（8.1±3.1）mm有统计学差异（P<0.01）。

这一结果再次强调了理解二维成像的透视将产生视差的重要性。通常使用的瓣膜施放角度将低估或高估瓣膜植入深度。术中若发现植入过浅/过深或与经食道彩超所见深度明显不同，施放前均应考虑在不同投射角度重复评估。

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