心脏的这些CT切面图像，你都能识别吗？

上一期我们介绍了CT成像的基础，即X线的成像原理及不同X线拍摄体位的心脏胸片影像，本期我们进入心脏断层切面解剖的介绍。目前断层切面解剖的落脚点主要还是CT成像。

理解空间概念

心脏断层解剖的第一点还是空间概念。首先，我们来了解CT图像与我们实际观看方向的对应关系。可以想象，我们站在患者足位，把人体沿Z轴推进CT切成片，用手拿起来直接观看（图1），这就是它们的对应关系。

图1. CT切面与观察方向对应关系示意图。

其次，要有正确的心脏空间观。房间隔、室间隔把心脏分为左右心房和左右心室，而房间隔、室间隔长轴在水平面和正中线成50°~60°夹角，因此，只有在左前斜位片才是正对心尖，在这个角度看心脏，勉强可以认为它对称。所以，心脏在水平面上应该是这个样子（图2左），千万不能想象成右图这个样子（图2右）。

图2. 胸腔平扫心脏位置的正确和错误理解。

心脏重要切面

在水平面上也会出现心脏四腔切面和五腔切面，但它是水平切面，与二维超声心尖四腔切面和五腔切面的切法不同，图像也不同。

下面逐一介绍胸腔重要切面，以心脏为主，肺部不做介绍。心脏解剖需要在纵膈窗看，而不是在肺窗上看。另外，解剖图示跟CT形态有些区别，层厚不同CT片看起来也有区别，造影剂充盈时象不同的图片看起来有区别。CT和磁共振成像（MRI）原理不同，看起来图像有区别，但大体解剖形态是一致的。

1. 主动脉弓上层面

相当于第5胸椎高度，这个层面需要分清胸主动脉的三个重要分支，即头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉，弄清其和左右头臂静脉、食管和器官的毗邻关系。如果怀疑主动脉夹层，从这个层面就要开始留心。

图3. 主动脉弓上层面CT成像与解剖对照图。

2. 主动脉弓层面

这层结构和上面相似，头臂静脉向下延伸成上腔静脉，头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉的下方就是主动脉弓，前面可以看到胸腺组织（成人胸腺组织退化）。这层主要观察主动脉弓钙化情况，以及有无主动脉夹层、主动脉壁情况等。

图4. 主动脉弓层面CT成像与解剖对照图。

3. 左右肺动脉层面

肺动脉干在这个层面分出左右肺动脉。一般冠脉CTA从这个层面开始往下扫描。

图5. 左右肺动脉层面CT成像与解剖对照图。

4. 左主干层面

这个层面可以看到升主动脉发出左主干，左主干分出前降支、回旋支（部分被左心耳遮挡），50%的患者可看见中间支。这个层面再往下切一点，就可以看到右冠状动脉发出。

图6. 左主干层面CT成像与解剖对照图。

5. 主动脉口层面

这个层面可以清楚看到主动脉瓣的三个瓣膜，层面大多和左右上肺动脉平齐，主动脉瓣膜下延伸为左室流出道。所以，向下切面由左心房、右心房、左心室、右心室和左室流出道组成，也称为五腔切面。

图7. 主动脉口层面CT成像与解剖对照图。

6. 左右下肺静脉切面

这个层面也叫四腔切面。左室流出道在这个位置结束，由五腔切进入四腔切面，可以看到左右心室、左右心房，左心房位于正后方。有一点需要说明，很多断层的切面图谱和标本中左心房显得很小，因为做标本时左心房没有血液，皱成一团，就显得很小，而很多医学插图又是根据这些标本绘画的，故有些偏小，在CT切面上它要大得多。

图8. 左右下肺静脉切面CT成像与解剖对照图。

7. 心底部三腔切面

左心房底部较右心房高，右心房因为连接下腔静脉底部，位置较低，在这个切面可以看到右心房、少部分右心室和左心室，再往下能看到心底的后降支及其分支。

图9. 心底部三腔切面CT成像与解剖对照图。

在这几个层面上，我们看到血管上有很多高密度亮点，它是支架。下图是容积重建的三维图（图10），大家可以很直观地观察到。

图10. 心脏容积重建法三维重建图。

轴面观察

一般CT从肺动脉干扫到膈面，大概是200~300层，如果快速翻看图片，就会形成动态的移动效果，这样看就很容易理解各解剖部位是如何演变的。初学的朋友可以分几个轴来动态观察。

1. 第一个轴面

了解肺动脉进入右室动态演变，最先出现的是左肺动脉，然后依次是左右肺动脉和肺动脉干、右肺动脉和肺动脉干、右肺动脉和肺动脉干分离、肺动脉干口（可见部分瓣膜），进入右心室动脉圆锥部，右心室移行消失。

2. 第二个轴面：主动脉轴面

了解主动脉移行变化及冠状动脉出现及演变，因为CTA从肺动脉干开始扫描，故看不到主动脉弓的三个分支演变，可以看到升主动脉和降主动脉，然后主动脉发出左主干，左主干分出前降支、中间支、回旋支，再往下血管角度增大，可以追踪血管断面的亮点了解走向。

右冠状动脉在左主干发出后稍后几个层面可以看到，追踪右冠亮点，在心底部，由于后降支和水平面几乎平行，故可以看到整个后降支。回头再看，主动脉延伸到主动脉瓣，主动脉瓣之下是左心室流出道，然后进入左心室，左心室演变消失。

3. 其他轴面

例如，左房肺静脉如何演变，左心耳、左心房、右心耳、右心房如何演变，大家可以自己往下看，这里不再一一列举。单个轴面看清楚，就可以多轴面相互组合比对。只要熟悉心脏大体解剖，用这种动态方法了解断面解剖，有助于加深记忆。

郑炜平，

主持和参与国家基金及省厅级科研项目多项。对主流3D建模软件和编程软件有较为深入的研究，设计的三维心脏模型及医学软件获国家专利1项，软件著作权2项，其成果在临床、教学和科研中得到广泛应用。

座右铭：做人要知足、做事要知不足、做学问要不知足。