甲状腺良恶性结节实时超声造影误诊分析

黄丽丽 孔德华 周琦 雷小莹 姜珏 张红丽

710004西安交通大学第二附属医院超声研究室

基金项目：陕西省 会发展科技攻关项日（2015SFlOO）

DOI: 10.3760/cma.j .issn.1674-6090.2017.04.011

【摘要】目的探讨甲状腺良恶性结节实时超声造影(comrast-enhanced ultrasound，CEUS)误诊原因及甲状腺结节大小及钙化情况对CEUS结果的影响，以提高甲状腺疾病诊断准确率。方法 以病理结果作为金标准对331例甲状腺疾病患者的421个结节的CUES图像特点进行回顾性分析。结果421个结节中33个结节性甲状腺肿误诊为TC，8个结节性甲状腺肿误诊为甲状腺腺瘤.8个TC误诊为结节性甲状腺肿，2个TC误诊为甲状腺腺瘤，CEUS对甲状腺良恶性病变诊断的正确率达87.89%，误诊率达12.11%。甲状腺结节的大小及钙化情况对诊断准确率有影响，其中长径<10 mm组误诊率与其他2组相比明显偏高，差异具有统计学意义(P<0.05)，粗大钙化组的误诊率与微钙化组相比明显偏高，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论结节大小及结节钙化情况对CEUS诊断准确率均有影响，分析误诊原凶有利于进一步提高对CEUS的认识水平。

【关键词】超声造影： 甲状腺结节： 甲状腺癌；钙化

超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)作为一种新技术广泛应用于诊断甲状腺疾病，很大程度上提高了甲状腺疾病的诊断准确率，但由于甲状腺结节处于病程不同阶段及多病变共存相互影响使结节超声图像表现得复杂多样，在许多情况下甲状腺良恶性结节CEUS的图像存在一定的交差重叠。本研究同顾性分析331例甲状腺疾病患者421个结节的CEUS结果，以期提高甲状腺疾病的诊断准确率。

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资料与方法

1.1研究对象

收集2010年11月至2013年11月在西安交通大学第二附属医院超声研究室行甲状腺CEUS检查并进行手术病理证实的331例共421个结节，其中男112例，女219例，平均年龄(58.0+3.5)18-86岁。结节平均长径(10.8+1.3)(5-45)mm。根据甲状腺结节大小将结节分为<10 mm（155个）、10-20 mm（173个）、>20 mm(98个)共3组。结节合并钙化116个，其中合并微钙化^[1]（钙化斑直径≤2 mm）的结节54个，合并粗大钙化（钙化斑直径>2 mm）的结节62个。

1.2仪器与方法

仪器采用Siemens Sequoia 512彩色超声诊断仪，15L8w探头频率7-12 MHz，机械指数(MI)0.32，应用对比脉冲序列造影成像条件，检查中保持每位患者参数设定一致。患者取颈部过伸位，暴露甲状腺。所有检查均由一名资深超声医师完成。

首先常规超声检查，发现结节后详细记录结节的位置、大小、形态、边界、内部同声、有无钙化及血流情况。CEUS切面尽量选择甲状腺长轴切面，使得完整的病灶和周边部分正常组织能同时显示在一个切面内，如不能实现，则选用甲状腺短轴切面，以健侧组织作为参照。确定最佳造影切面后，尽量保持观察切面不变，转换至CPS超声造影模式。嘱患者平静呼吸，不作吞咽动作。外周静脉团注造影剂声诺维(SonoVue)2.4 ml，同时按下计时键、动态存储键，连续观察2min动态图像。静态及动态图像储存在设备内置硬盘中。

1.3 CEUS判断标准

以周琦等^[2]提出的不均匀低增强作为TC的主要诊断标准，以等增强、高增强分别作为结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤的诊断标准。

1.4统计学分析

采用SPSS 18.0软件行统计学分析，对2个或两个以上样本率的比较采用X²检验，P<0.05为差异有统计学意义：而多个样本率的两两比较则采用Bonferroni法，并校准检验水准a’=0.05/比较次数。

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结 果

2.1 误诊结节的病理结果

本研究331例共421结节经CEUS检查误诊51个，其中33个结节性甲状腺肿的结节误诊为TC，8个结节性甲状腺肿误诊为甲状腺腺瘤，8个PTC误诊为结节性甲状腺肿.2个甲状腺滤泡状癌误诊为腺瘤。CEUS诊断与病理对照相符率87.89%，误诊率为12.11%。

2.2 不同大小的甲状腺结节CEUS及统计分析结果

3组甲状腺结节中，结节长径<10 mm组误诊的结节32个，10-20 mm组误诊结节14个，>20 mm组误诊结节5个，误诊的结节分别占各组结节总数的18.39%、8.81%和5.68%（表1）。3组进行多个样本率的比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，即3组的误诊率不等或不全等：再对3组进行两两组间比较，结节长径<10 mm组的误诊率与其他两组相比明显偏高，且差异具有统计学意义(X²> X^220.0167.1)，而长径10-20 mm组与长径>20 mm组相比，误诊率差别无统计学意义(X²< X^220.0167.1)（表2）。

2.3 伴有钙化的甲状腺结节CEUS及统计分析结果

根据甲状腺结节伴有的钙化大小将其分为微钙化和粗大钙化2组，误诊的结节在微钙化组中有4个，粗大钙化组中13个，误诊结节分别占各组结节总数的7.41%、和20.97%：粗大钙化组误诊率与微钙化组相比明显偏高，且差别具有统计学意义（表3-4）。

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讨 论

本研究发现结节大小对CEUS结果具有一定的影响，且结节长径<10 mm的小结节对CEUS的结果影响更大，误诊率明显高于较大结节。误诊的结节中含32个小结节，其既包含假阳性结节又包含假阴性结节，其中假阳性结节占误诊结节的62.5%(20/32)，分析原因为：部分小结节血管未能完全形成，或已形成的血管处于低功效状态至结节血供不丰富；部分小结节则因间质纤维组织反复增生，甲状腺组织变硬，厚层的纤维组织包裹分隔滤泡，结节体积小，而滤泡腔内又含较多胶质^[3]，结节血管被增生的纤维组织及张力大的滤泡长期挤压、坏死、中断至血供不丰富^[4]：部分较小结节发生出血、液化、坏死、瘢痕形成不同程度的破坏结节原有的血管，使血流减少甚至中断致结节表现为少血流或无血流：以上3个因素致甲状腺结节血供不丰富，在CEUS过程中结节符合少血供而呈低增强易被误诊为甲状腺Ca。此外假阴性结节占误诊结节的18.75% (6/32)，分析原因为：部分结节即使小但其内部血管形成动静脉瘘，使得结节内部的血流显示不均衡性^[5]，部分小结节处于肿瘤生长早期，尚未发生浸润或浸润的病灶小^[6]，部分小结节则由于结节内部密布着丰富的血管 ，以上3个因素致CEUS过程中结节符合多血供而呈等增强或高增强易被误诊为良性结节（图1）。综上小结节的误诊难以避免，但部分结节可根据其他的超声新技术如组织弹性成像( sonoelastogram)及超声引导下的活组织细针穿刺全面分析判断甲状腺结节的良恶性。

本研究发现结节的钙化情况对CEUS结果同样具有一定的影响，且粗大钙化对CEUS的结果影响更大，误诊率较微钙化明显偏高。误诊的结节中含13个伴粗大钙化结节，13个结节既包含假阳性结节又包含假阴性结节，其中假阳性结节占误诊结节的23.08%(3/13)，分析原因为部分恶性结节也可多见营养不良型钙化，表现为粗大钙化，粗大钙化后方声影可掩盖部分结节内声像图信息，包括恶性结节特有的微小钙化也难免被掩盖，CEUS时同样表现为大片声影，无法判断钙化后方结节病变情况，即使结节造影呈等增强或不均匀低增强均不能被清晰显示极易误诊为良性。此外假阴性结节占误诊结节的76.92% (10/13)，分析原因为部分良性甲状腺结节在反复增生及复旧时，纤维组织大量增生影响甲状腺滤泡的血液循环至结节出血、坏死及囊性变，形成结节壁及纤维带粗大钙化：部分结节致密的纤维化和胶体声影与微钙化极其相似^[7]，这类结节在CEUS时由于钙化存在而呈不均匀低增强易被误诊为恶性（图2）。对伴有大钙化斑的结节，CEUS对粗大钙化斑后方的甲状腺实质病变判别帮助不大，因此可借助超声引导下细针穿刺病理活检提高诊断准确率。

综上所述.CEUS对甲状腺良恶性结节诊断准确率较高[8]，但对甲状腺小结节及钙化的结节存在一定的误诊，对这部分甲状腺结节需应用组织弹性成像及超声引导下的活组织细针穿刺等超声新技术，降低患者的误诊率，提高医护人员对该病的识别能力，对避免不必要的治疗具有非常重要的现实意义。

参考文献略