“救命钱”何以成了“唐僧肉”——从一起案件揭开医保诈骗黑产链条
江苏省镇江市，有一对50多岁的夫妻，妻子江某未患有疾病，丈夫许某患有高血压、糖尿病，但并不严重，然而两人几乎每天都要去市内各大医院、 区卫生中心开药，经常一天要跑好几家医药机构买药。在2020年，江某开了120余种药，价值超过15万元；许某也开了100多种药，价值超过23万元。
夫妻二人为什么要开这么多种药？更令人匪夷所思的是，这些药中有很多是根本不能同时服用的。医疗专家表示，两人若在一年内将这些药全部吃完，不知要丧命多少回。
随着警方深入调查发现，异常开药的背后，竟是一个庞大的医保诈骗的产业链。近期，江苏省镇江市公安局打掉涉及11个省份的20多个医保诈骗团伙，揭开医保诈骗黑产冰山一角。
01.一人一年开药20多万元100余种
2020年7月，镇江市医保局向公安机关反映，发现个别参保人员存在异常开药情况。经初步排查，就发现镇江300余人次门诊开药存在无病虚开、有病多开的情况。镇江市公安局着手深挖，历经1年多时间，揪出20多个相互关联的医保诈骗团伙。
最早进入警方视线的，就是许某、江某夫妻二人。2020年，两人在镇江各级医院开药数百种，涉嫌诈骗医保基金30余万元。
通过排查夫妻二人，镇江警方找到了组织开药、收药的药贩李某，继而又从李某揪出下游倒卖药品的中间商、销赃的药店。李某的公公、丈夫此前因组织开药、收药被抓获刑，可她依然接过公公、丈夫织起的 络，继续从事这一违法犯罪勾当。
之后，镇江警方又从这条线索出发，抽丝剥茧深挖打掉20余个医保诈骗团伙。镇江市公安局刑警支队政委顾剑介绍，截至今年8月底，镇江警方已抓获犯罪嫌疑人180名，收缴涉案药品约3万盒，扣押冻结涉案财物、资金总价值达2000余万元。
另外，根据目前掌握的线索，镇江警方初步研判，至少有分散于国内11个省份的100多名中间商、100多家药店参与倒卖、销赃医保药品，各地开药人员规模更为庞大。
医保诈骗获利惊人。镇江市公安局润州分局刑警大队大队长傅明成介绍，江苏盐城一名中间商，自2014年开始倒药，7年来不仅养活了一家人，还全款买了7套房产，其中南京3套。在被抓获的那一天，这名中间商倒卖药品的净收益就高达1万元。
02.医保诈骗从开药到销赃形成 链
镇江警方办理的这起典型案件显示，医保诈骗存在开药人、药贩、中间商、药店四个环节，一个开药人可能对应多个药贩，一个药贩又对应多个中间商，一个中间商对应多个药店，总体呈现 状结构，每一个环节都是这张巨大“利益 ”的一个节点。
这些开药人在医院买了药，并不是自己用，而是加价卖给药贩。药贩将开药人开的药收集起来，再加价卖给掌握药店资源的中间商。中间商将药分拣、包装后，再加价销售给药店。药店则通过其销售渠道，将这些药卖给普通消费者，只是这些药品进货、销售一般不入账，而是体外运行。
医保诈骗各环节利益分成基本固定。顾剑介绍，开药人自付5%到10%的药费到医院开药后，一般加价30%卖给药贩，药贩再加价10%卖给中间商，中间商再加价10%到15%卖给药店。药店购进这些药物的价格一般不超过医院售价的65%，然后再按市场价或略低的价格售出。
镇江警方还介绍，开药人员数量众多，部分人员也确实身患疾病。组织开药的药贩很多是曾经从事过药材经营的人员，他们中不少人都是亲戚、老乡。中间商中不少人曾是药企销售人员，因此得以掌握大量药店资源。销赃药店则散于全国，以监管相对松懈的农村地区药店居多。
03.惩治“硕鼠” 不让“救命钱”被“啃食”
“医保基金是老百姓的救命钱，关系每一名参保人员的切身利益。”镇江市副市长、公安局局长王文生说，“镇江公安联手医保局等部门开展医保反诈‘亮剑’行动，就是要将这些肆意‘啃食’医保基金的‘硕鼠’一一揪出来。”
去年12月以来，镇江警方已就此案进行了三次收 行动，目前还在继续追查中。顾剑介绍，在公安部指导下，对已掌握的线索，镇江警方还在深挖，力争继续打深、打透、打彻底。
对于医保诈骗，公安机关依法严惩犯罪行为，相关部门也在进一步加大力度，严密监管防线。目前，镇江当地已就建立打击欺诈骗取医保基金联动工作机制出台实施意见，法院、检察院、公安机关将与医保、市场监管等部门开展更紧密的协作。
诈骗医保基金黑产环节多、链条长，从这起案件看，遏制医保诈骗，一方面，相关职能部门和医院要进一步加强监管，遏制无病虚开、有病多开等异常开药现象；另一方面，药店销赃作为关键一环，必须严格药店药品销售溯源机制，全力堵住漏洞。只有管住两头，不符合规定的药品从医院“开不出”、在药店“卖不掉”，保障人民群众病有所医的“救命钱”才不会成为不法分子觊觎的“唐僧肉”。
是谁在动中国人的“救命钱”？
近年来，随着国家医疗保障体系的健全完善，医保的覆盖面和基金规模不断扩大，风险点也随之增加，诈骗医疗保障基金违法犯罪高发多发。
来自国家医保局的数据显示，2018年至2020年，国家医保局等相关部门共追回医保基金348.75亿元。究竟是谁在动老百姓的“救命钱”？
▲图/新华 发
01.医院职工每介绍一病人提成300元
8日，公安部和国家医疗保障局联合举办打击欺诈骗保专项整治行动新闻发布会。会上公布了一系列专项整治行动的成果，以及部分欺诈骗保案件的细节。
四川省公安厅刑侦局副局长李一南披露，今年初，四川省达州市公安机关根据纪委监委移交线索，成功打掉以宣汉县民泰医院为幌子的诈骗医保基金犯罪团伙，抓获包括医院院长在内的犯罪嫌疑人47名，冻结涉案资金140余万元，缴获一大批虚假病历、会计账本等涉案物品，涉案金额高达1100万元。
经查，宣汉县民泰医院已向医保局申领医保基金1073余万元。自2018年5月被纳入到医保定点医疗机构后，以宣汉县民泰医院院长王某才为首的犯罪团伙，便以该医院为掩护，开始有组织地实施诈骗医保基金的违法犯罪活动。
据介绍，该诈骗团伙组织紧密、分工明确，为骗取医保基金非法牟利，医院内部全流程造假，市场部以硬性指标拉病人找资源，医院职工每介绍一个病人提成300元。
医生办虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位；检验科修改病人检查系数指标，从而达到骗取病人办理住院的目的；护理部编造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、销毁多开药品、耗材；院办按照申 要求负责医保病历整理，申 国家医保资金，诈骗所得医保基金除用于支付医院日常运行成本外，全部用于股东分红、市场部提成。
02.不法分子低价向就诊人员收购医保药品
此前，上海市公安机关也成功打掉一批非法经营医保药品的犯罪团伙。
上海市公安局食药环侦总队负责人喻檬在会上介绍，今年1月，通过与上海医保局行刑衔接机制，医保局移送了相关线索，发现有多个医保账户存在异常行为，不符合正常用药需求。
公安机关利用大数据手段分析以及研判，锁定了存在支付异常、涉嫌有偿出借虚开药品的200多个高风险医保账户，随即通过账户进一步调查取证、落地查明使用上述医保卡虚构病情、骗开医保药品的“药贩子”100余人，以及与药贩子相互勾结的2家民营门诊部。
在此基础上，专案组于今年4月和6月在上海医保部门配合下，开展了2次集中收 行动，成功侦破该系列案件。
经查，2020年初以来，为牟取非法利益，以池某为首的犯罪团伙人员长期蹲守在上海多家医院门口，以药价3至5成的价格向就诊人员收购医保药品，同时犯罪分子还非法收购他人医保卡到上海的医院、药店等以医保定点就诊机构去冒用他人身份骗开药品，通过这种方式来大量囤积药品的货源。
随后，犯罪分子在没有药品经营资质情况下，以药价6成的价格通过在 交软件上招揽经销商对外大肆销售。
为了谋取更高的非法利益，其中一伙犯罪嫌疑人还直接与上海的两家民营门诊部勾结，通过虚开药品单据以及骗开高价中药材等方式，在医院空刷医保卡直接骗取医保基金，同时将骗开的那些药品高价对外销售。
▲图/新华 发
03.3年追回超340亿 医保基金监管形势依然严峻
国家医保局基金监管司副司长、二级巡视员段政明在会上表示，国家医保局成立以来，一直把打击欺诈骗保作为首要任务来抓，初步构建起打击医保欺诈骗保的高压态势，医保欺诈骗保案件普发、频发的局面得到初步遏制，医保基金监管工作取得一定成效。2018年至2020年共检查定点医药机构171万家次，查处86万家次，追回医保基金348.75亿元。
但他强调，医保基金监管形势依然严峻，欺诈骗保案件仍然时有发生，如安徽太和县、河北省成安县欺诈骗保案件，都引起 会广泛关注。这再次警示，打击欺诈骗保的任务仍然十分艰巨，需要常抓不懈。
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