育龄人群免费避孕药具知晓情况及影响因素研究：附专家点评

免费提供基本避孕药具是一项国家惠民政策和民生工程，2017年起被纳入国家基本公共卫生服务项目[1,2]。该政策面向辖区内育龄群众发放免费避孕药具，同时开展药具宣传、咨询指导和随访服务[3]。当前为国家人口政策调整的关键时期，免费避孕药具政策在避免或减少意外妊娠、降低育龄妇女流产率、促进生殖健康方面发挥重要作用[2]。

对免费避孕药具的知晓，是主动获得免费避孕药具的基本前提。随着对生殖健康和优生优育关注程度的不断加大，在北京、武汉等地先后有研究者开展了针对育龄人群免费避孕药具知晓、使用情况等的调查研究[4,5,6]，但多局限在某一城市或区（县），样本量较小。近年来，生育政策和免费避孕药具管理体系均发生较大变化[2,7]，早期研究难以反映目前情况。此外，既往研究未考虑个体知晓情况在不同地区和 会文化背景内的聚集性，忽视了数据层次结构可能带来的影响。

四川省近几年人工流产率均高于全国平均水平，约为全国的1.2倍（2016—2019年全国人工流产率在28‰左右波动，四川省在33‰左右波动）[8,9]，引起了四川省卫生健康委员会妇幼健康处、四川省计划生育药具管理中心的重视。鉴于目前四川省尚无免费避孕药具相关调查研究，因此，2020年四川省开展了”国家免费提供避孕药具服务质量调研项目”，对居民进行问卷调查，同时还对相关工作人员进行深入访谈。本研究以四川省育龄人群为研究对象，了解其对避孕药具及免费避孕药具的知晓情况，采用多水平模型分析免费避孕药具政策知晓情况的影响因素，为发现重点人群并采取针对性措施、提高育龄人群免费避孕药具知晓率、优化宣传策略提供依据。

1　对象与方法

1.1　研究对象

1.2　调查内容

考虑到隐私问题，问卷由调查对象自填，调查员负责答疑。收集的信息主要包括：（1）被调查者的基本特征，包括性别、年龄、户口类型、民族、婚姻状况、文化程度、职业、家庭人均月收入、居住情况、性行为情况等；（2）避孕药具种类及免费避孕药具种类的知晓情况；（3）免费避孕药具政策知晓情况，即是否知晓国家免费提供避孕药具服务政策。

1.3　质量控制

为保障项目质量，在各阶段实施了相应质量控制措施，如调查方案和问卷设计均经过反复讨论及专家咨询，正式调查前开展预调查，每个调查点配有经过统一培训的调查员，每个市（州）有地区负责人对调查过程进行督查等。

1.4　统计学方法

采用SAS 9.4软件进行数据逻辑核查与清理，采用SAS 9.4和MlwiN 2.30软件进行统计学分析。计量资料采用（

±s）表示，计数资料采用绝对数和相对数表示。采用χ2检验比较不同特征人群对免费避孕药具政策的知晓情况，并构建多水平Logistic回归模型分析免费避孕药具政策知晓情况的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　调查对象基本情况

2.2　避孕药具及免费避孕药具知晓情况

8 278例调查对象对避孕药具知晓率为27.64%~96.61%，其中避孕套知晓率最高，高效避孕药具（宫内节育器、皮下埋植避孕剂、口服短效避孕药）知晓率均低于75.00%，见表1。8 278例调查对象对免费避孕药具知晓率为9.57%~85.02%，其中免费避孕套知晓率最高，其他免费避孕药物知晓率均低于35.00%，见表1。

表1 避孕药具及免费避孕药具知晓情况〔n（%），n=8 278〕

Table 1 Awareness rates of various contraceptives and free contraceptives in reproductive-aged respondents

2.3　免费避孕药具政策的知晓情况影响因素分析

2.3.1　不同特征人群免费避孕药具政策的知晓情况

8 278例调查对象中，7 183例（86.77%）知晓免费避孕药具政策。不同性别人群免费避孕药具政策知晓率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；不同年龄、户口类型、民族、婚姻状况、文化程度、职业、家庭人均月收入、居住情况、性行为情况人群免费避孕药具政策知晓率比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 不同特征人群免费避孕药具政策知晓率比较〔n（%）〕

Table 2 Awareness of the free contraceptive policy among reproductive-aged respondents by demographic characteristics

2.3.2　免费避孕药具政策知晓情况影响因素的多水平Logistic回归分析

以免费避孕药具政策知晓情况为因变量，结合数据层次结构特点，考虑到在不同性别群体中知晓率较低的重点人群可能存在差异，以育龄人群和按性别分层分别构建二分类多水平Logistic回归模型，变量赋值见表3。将13个市（州）作为水平3单位，42个区（县）作为水平2单位，调查对象作为水平1单位；年龄以连续变量中心化后纳入模型，多分类变量以哑变量纳入模型；参数估计方法为IGLS（iterative generalized least squares），采用2阶PQL算法（penalized quasi-likelihood）。

表3 多水平Logistic回归分析的变量赋值

Table 3 Variable assignment for multilevel Logistic regression analysis

对育龄人群拟合两水平不含任何解释变量的零模型，首先允许尺度参数δ自由估计，根据δ估计值与1.0的差值和标准误之比作Z检验，检验统计量为1.200，P=0.115，可以认为水平1方差满足二项分布假定，后续模型均固定δ为1。零模型的水平2方差有统计学意义（表4），表明水平1个体在水平2单位存在聚集性，层次结构不可忽略。结合本研究资料尚有更高层次结构（即市州水平）的特点，尝试构造三水平零模型（育龄人群）。水平3方差σ2u0估计值（标准误）为0.032（0.069），Wald χ2=0.217，P=0.641，零模型的水平3方差无统计学意义，表明数据在水平3无聚集性。按男性和女性分别构造三水平零模型也得到相似的结果，水平3方差均无统计学意义。

表4 免费避孕药具政策知晓情况的两水平零模型

Table 4 Two-level null models for reproductive-aged respondents’ awareness of the free contraceptive policy

进一步引入解释变量拟合两水平方差成分模型。婚姻状况、文化程度、职业和家庭人均月收入为不同性别群体知晓免费避孕药具政策的共同影响因素（P<0.05），户口类型为女性知晓免费避孕药具政策的影响因素（P<0.05），有性生活为男性知晓免费避孕药具政策的影响因素（P<0.05），见表5。

表5 免费避孕药具政策知晓情况的两水平方差成分模型

Table 5 Two-level variance component models for reproductive-aged respondents’ awareness of the free contraceptive policy

根据模型4（育龄人群），以水平2残差排序秩次为横坐标，残差为纵坐标，作毛毛虫图（图1），可见各区（县）育龄人群对免费避孕药具政策的知晓情况不同。知晓率低于平均水平的区（县）主要集中在成都平原经济区和川东北经济区，知晓率高于平均水平的区（县）主要集中在成都平原经济区和川南经济区。

图1 免费避孕药具政策知晓情况的毛毛虫图

Figure 1 Plot of county residuals with 95%CI for awareness of the free contraceptive policy

3　讨论

本研究结果显示，86.77%的调查对象知晓免费避孕药具政策。各类避孕药具中，避孕套知晓率最高，为96.61%，高效避孕方法知晓率均低于75.00%。除免费避孕套知晓率为85.02%外，其余免费避孕药具知晓率均低于35.00%。研究发现免费避孕药具政策知晓率较低的重点人群在男性中为离异或丧偶者、文化程度较低者、非医学领域者、家庭人均月收入水平较低者和无性生活者；女性中为农村户口者、未婚者、文化程度较低者、非医学领域者和家庭人均月收入水平较低者。

高效避孕方法宣传力度有待加强，免费避孕药具宣传内容不够全面。调查发现，在各类避孕药具中，最广为人知的是避孕套，知晓率为96.61%。近年来国内外一致推荐高效避孕方法[10,11,12]，包括宫内节育器、皮下埋植避孕剂、口服短效避孕药[13]，但目前在国内高效避孕方法知晓度较低[12,14]。随着《人口与计划生育法》规定实施避孕节育措施的知情选择，育龄人群更倾向于选用避孕套等可自行在药店购买而不需通过生殖健康服务获取的避孕药具[15]。尽管避孕套具有预防性传播感染和非意愿妊娠的双重防护作用，但由于不能坚持正确使用，失败率较高[12]。在各类免费避孕药具中，除避孕套外其余避孕药具知晓率均低于35.00%。对药具工作人员的访谈结果表明，目前免费避孕药具的宣传活动以避孕套为主，其余免费避孕药具由于宣传不足，居民对其不够了解，甚至不知道国家免费提供这些避孕药具，更遑论需要时主动获取。避孕节育措施的知情选择是指需要采取避孕措施的育龄群众充分知情各类避孕方法后，在此基础上自愿且负责任地选择安全、有效、适合个人的避孕措施[16]。知晓是主动获取的基本前提，因此，有关部门应加强避孕知识的全面宣传，特别注重对高效、正确避孕方法的科普，引导育龄人群树立科学避孕理念，保障公民知情选择安全、有效、适宜的避孕节育措施[6,17]。

各区（县）的育龄人群知晓情况可能与免费避孕药具管理体系类型有关。由于近年来机构合并和改革，以往的管理体系被打破，目前四川省药具管理工作大部分市（州）为”混合”管理体系，如市级机构为计划生育药品器械管理站，区（县）级机构 会事务局、妇幼保健院、药具管理站等多种机构类型；少数市（州）为”单线”管理体系，即市（州）级和区（县）级机构为同一系统，如为药具管理站或妇幼保健院等。调查发现，控制人口学特征后，川南经济区抽样区（县）知晓率较高，尝试探索其原因，发现川南经济区的3个抽样市（自贡市、泸州市、宜宾市）免费药具管理均为”单线”管理体系；而除阿坝州外的其余抽样市（州）均为”混合”管理体系。李兰永等[22]认为，”混合”管理体系会导致部门机构间职责不明确、协作程度不高，进而可能影响免费避孕药具宣传等工作的开展，与本研究访谈得到的结果一致。但由于本次调查抽样点中”单线”管理体系的区（县）较少，本研究对此仅为初步探索，免费避孕药具管理体系和知晓率的关系仍待进一步深入研究。

相较既往研究，本研究采用多水平模型进行分析，考虑数据层次结构，将区（县）水平的变异分解出来，使得最终的解释结果更为准确合理。同时，本研究存在一定的局限性，各调查点采用配额抽样确定调查对象，由药具发放人员协助调查，协助人可能倾向选择与其联系密切的人群，导致知晓率可能被高估。但项目在各阶段采取了一系列质控措施，保证了调查质量。促进育龄人群全面知晓避孕知识和免费避孕药具政策是避免或减少意外妊娠、保护育龄人群生殖健康的第一步，进一步研究将对免费避孕药具知晓后的使用情况及目前免费避孕药具工作的满意度等进行研究和评价，为各级药具管理机构工作改进提供更多参考和依据；另一方面，在有关部门的支持下，部分地区将开展试点，优化免费避孕药具宣传工作，关注重点人群，并评价试点效果，探索四川省”1+1+M+N”模式，即”卫生行政部门+药具管理部门+医疗保健机构+ 会各界”共同参与引导育龄人群科学避孕，维护广大育龄群众生殖健康。

利益冲突

【专题点评】重视有效避孕和生育调节，维护女性生殖健康

王媛媛

北京大学第三医院妇产科、生殖医学中心，国家妇产疾病临床医学研究中心（北京大学第三医院）

随着国家生育政策的逐渐放开，生育调节问题应该引起更多的重视，有效避孕是生育调节的有效措施，因此，如何通过有效避孕实现生育调节，从而更好地维护女性生殖健康应该被视为我国生殖健康领域的优先研究议题之一。

既往研究证据显示，女性的最佳生育年龄为22~28岁（或至少应低于35岁），该年龄段女性的生育力和卵巢功能处于一生中的峰值状态，而且发生不孕、流产、出生缺陷、围生期并发症等不良生育结局的风险也最低。与此同时，女性两胎之间的最佳妊娠间隔也应控制在18~59个月，妊娠间隔少于18个月或超过59个月均显著增加围生期的不良结局风险。此外，我国的人工流产总例数（包括手术和药物流产）已超过900万/年，人工流产率（每千名15~49岁女性中的人工流产例数）高达27.3‰。由此可见，在积极响应国家政策鼓励生育的同时，育龄人群的日常避孕、产后避孕、流产后避孕等问题也值得关注。

本刊同期发表了3篇文章聚焦该领域进行深入探析。张鹛兮等通过文献分析了我国产后避孕现状、面临的问题及应对策略，指出产后避孕知识匮乏及相关医疗服务缺失是导致产后避孕失败的主要原因，并严重威胁母婴健康。丁珺等则调查分析了意外妊娠女性在接受人工流产术后高效避孕措施的应用情况及其相关影响因素。舒婷等调查结果显示，育龄人群针对高效避孕药具的知晓率不足，而且农村女性、未有过性生活的男性以及未婚、低收入、文化程度较低等人群的知晓程度相对偏低。这些研究从不同侧面分析了女性育龄人群在不同时间点（日常、产后、流产后）的避孕现状及存在问题，并从生殖健康宣教、计划生育服务体系的职能优化、个性化随访服务等不同角度提出了有效的循证建议。除了这些措施之外，还应高度重视针对青春期人群的性及生殖健康教育，提高男性伴侣的避孕知识和依从性，加强 区、学校、工作单位、医疗机构等场所的健康宣教工作，提高两性育龄人群对有效避孕和生育调节的科学认知，并建立一个覆盖女性全生育周期的生殖健康服务体系，确保女性生殖健康及健康生育。

参考文献 略