中医辨证技能

【目的】 辨别病位的内外深浅、病情的轻重和病势的进退，认识疾病的发展趋势，以助于掌握临床治疗的主动权，正确施治，合理用药，恰当调护。

【方法与步骤】

1、通过详细的问诊和认真的望、闻、切诊，采集患者的主诉、病因、病史、症状、体征 等临床资料。

2、认真分析病史资料，注意发病诱因、发病缓急、病情轻重、病程长短等因素。

3、仔细审察患者的症状、体征等临床表现，应特别注意审察寒热症状、内脏证候是否突出，以及舌象、脉象等变化，注意表里证的鉴别

【注意事项】1、外邪从由表入里的传变过程中，尚未入里;或里邪由内向外透达过程中，尚未达表， 邪正交争于表里之间，可出现半表半里证。主要表现为寒热往来，胸胁苦满、心烦喜呕、嘿 嘿不欲饮食，口苦、咽干、目眩，脉弦等。2、注意在疾病发生、发展及治疗过程中可以出现表里错杂和相互转化，表现为表里同病 和表里出入的情况。表证和里证在同一时期出现，称表里同病。出现的原因有两类:一类是外感病，由表证 发展至兼见里证;或外感病未愈，复伤于饮食劳倦等。一类是内伤病未愈而又感外邪。表里 同病的出现，往往与寒热、虚实互见。它们之间的排列组合较为复杂。常见的有表寒里热， 表热里寒，表里俱热，表里俱寒，表实里虚，表虚里实，表里俱实，表里俱虚等，各有不同 的病因和临床表现。

(2)表里出入 注意证候转归，内容和临床意义。

1表证入里:如外感病初期，患者先表现为发热恶寒，头身疼痛，脉浮等表证，随着病情的发展，出现但热不寒，口渴引饮，舌红苔黄，脉数等，是表证入里之象。

2里邪出表:如内热烦躁，咳逆胸闷，继而发热汗出，或斑疹、白外透，就是病邪由 里达外的证候。又如麻疹患儿，热毒内闭则疹不出而见发热、喘咳。烦躁，若麻毒外透，则疹出而烦热喘咳亦除，也是里邪出表，疾病向愈的征象。

【目的】 辨别疾病性质,准确把握疾病过程中机体阴阳的盛衰，以指导临床治则治法的确立，为合理选择寒、温药物，恰当组方提供依据。

【方法与步骤】

1、通过四诊尽可能全面地收集患者的症状、体征等临床信息。

2、认真分析、归纳患者的临床症状，尤应重视寒热的喜恶，口渴与不渴，小便颜色，大 便的性状等。

3、仔细审察患者的临床体征，应特别注意观察面色的赤白，四肢的凉温，舌象、脉象等。 其中在舌象方面除舌质、舌苔的颜色外，还应留意舌体的干燥与润滑等情况。

4、综合分析患者的临床特点，鉴别寒热证证候。寒证:多表现为面色苍白， 畏寒喜暖，四肢冰凉，口淡不渴，喜热饮，精神萎顿，脘腹冷痛，得热或按之痛减，大便稀 薄，小便清白，舌质淡，苔白或黑润，脉迟等。热证:多有发热、恶热、烦躁、口渴喜冷饮， 小便短赤，大便秘结，面色红，舌质红，苔干黄或干黑，脉数等表现。

【注意事项】

1、寒证和热证既有本质的不同，又有相互联系，在一定条件下还可以相互转化，因此， 在临床实践中，要注意寒热错杂的证候以及寒热转化。

2、在疾病发展过程中，特别是危重阶段，有时还会出现假寒或假热的现象。因此，在临 床诊治疾病过程中，必须准确辨别寒热的真假，以免误治。

(1)寒热错杂: 可表现为表里的寒热错杂(表寒里热、表热里寒)(详见辨表里)和上下的寒热错杂(上热下寒、上寒下热)。

1上热下寒:患者在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒的证候。如既见胸中烦热，频欲呕吐的上热证，又见腹痛喜暖，大便稀薄的下寒证，即属此类病证。

2上寒下热:患者在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候。例如，胃脘冷痛，呕吐清涎，同时又兼见尿频，尿痛，小便短赤。此为寒在胃而热在膀胱之证候。

(2)寒热转化

3真假寒热辨别要点 :了解疾病发展全过程，一般情况下假像多出现在疾病的后期， 而真象多始终贯穿疾病全过程。 假像的出现，多在四肢 、皮肤和面色方面，而脏腑、气血、 津液等方面的内在表现，是如实地反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作 为诊断的依据。假像毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时 隐时现，而真热的面红却是满面通红;假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼 手，或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身蜷卧，欲得衣被。

3真假寒热辨别要点 :了解疾病发展全过程，一般情况下假像多出现在疾病的后期， 而真象多始终贯穿疾病全过程。 假像的出现，多在四肢 、皮肤和面色方面，而脏腑、气血、 津液等方面的内在表现，是如实地反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作 为诊断的依据。假像毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时 隐时现，而真热的面红却是满面通红;假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼 手，或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身蜷卧，欲得衣被。

【目的】 掌握患者邪正盛衰的情况，为治疗提供依据，使组方用药攻补适宜，免犯虚虚实实之戒。

【方法与步骤】 1、详细问诊，尽量全面收集与患者疾病相关的信息。特别注意了解患者平素身体状况、既往病史、家族史，以及本次发病的诱因、疾病演变过程、治疗经过等。

2、通过仔细的望、闻、切诊收集患者的症状、体征等临床信息，注意诊察患者的精神状态、呼吸、声音、面色、舌脉等变化。

3、认真分析、归纳患者的临床症状特点，注意寒热的有无、性质及缓解因素，口渴与不渴的有无与饮水情况，疼痛的有无、诱因、性质及缓解因素、小便颜色，大便的性状等。

4、综合分析患者的临床特点，鉴别虚实证证候。

【注意事项】 1、虚实夹杂

有实证中夹有虚证，或虚证中夹有实证，以及虚实齐见的，都是虚实夹杂证。例如表虚 里实、表实里虚、上虚下实、上实下虚等。虚实错杂的证候，由于虚和实错杂互见，所以在 治疗上便有攻补兼施法。但在攻补兼施中，还要分别虚实的孰多孰少，因而用药就有轻重主 次之分。例如:妇女干血痨证，形容憔悴，身体尪羸，肌肤甲错，五心烦热，饮食少思，一 片虚象显然;但舌质紫暗，边缘有瘀点，月经停久不来，脉象涩而有力，此乃虚中夹实，治 当去瘀生新。又如臌胀病久，其证腹大筋露，面色苍黄或黧黑，形瘦肢肿，饮食即胀，二便 不利，舌质红绛或起刺，苔干糙黄腻，脉象濡缓或沉细弦数，这是实中夹虚，治当攻补兼施， 或少攻多补。此外，还有虚人病实(如虚人病伤寒、食伤)，强壮人病虚(如强壮人病失血、劳 倦)，治疗又当不同。掌握虚实关键的功夫，需要在学习医案和临床实习中不断加以提高。

3、虚实转化

在疾病发展过程中，由于正邪力量对比的变化，实证可以转变为虚证，虚证亦可转化为 实证。实证转虚临床常见，基本上是病情转变的一般规律;虚证转实临床少见，实际上常常 是因虚而致实，形成虚实夹杂证。

1实证转虚:是病情先表现为实证，由于失治、误治，以及邪正斗争的必然趋势等原因， 以致病邪耗伤正气，或病程迁延，邪气渐却，阳气或阴血已伤，渐由实证变成虚证。

2虚证转实:是指病情本为虚证，由于积极的治疗、休养、锻炼等，正气逐渐来复，与 邪气相争，以祛邪外出，故表现为属实的证候。如腹痛加剧，或出现发热汗出，或咳嗽而吐 出痰涎等，此时虽然症状反应激烈、亢奋，但为正气奋起欲驱邪外出，故脉象较前有力，于 病情有利。还有一种情况，患者素有虚证，因新感外邪，或伤食、外伤等，以致当前病情表 现以实为主，虚证暂时不够明显，辨证诊断为实证。这虽然不是直接由虚证转化为实证，但 从虚实证候之间的关系来说，亦可视作是一种虚证转实。另外，本为虚证，由于正气不足， 气化失常，以致病理产物等停积体内，而表现某些实的证候者，一般不能理解为是虚证转实， 而应属于虚实夹杂的范畴。

4、虚实真假:当病情发展到比较严重阶段或比较复杂时，有时会出现真假疑似的情况， 即所谓”至虚有盛候”、”大实有羸状”。

1真虚假实:极虚之病，可能出现虚假的实证表现。《顾氏医镜》:“心下痞痛，按之则 止，色悴声短，脉来无力，虚也;甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。” 这是一例久病脾虚腹胀的病例，当虚到极点时，会出现胀满拒食，胸闷气逆，大便不畅等实 证症状。但此腹胀不似实证之不减，会时胀时减;腹胀满必不拒按，或按之痛减，或按之软，

这与实胀之硬满拒按不同。虽气不舒必有气短息弱;大便虽闭但腹部不硬，且脉必无力、舌 体淡胖而苔不厚腻，故此胀为假实。这 些假实之症，实因正气虚甚，气机不运所致。

2真实假虚:即大实之证，可能会出现虚假的虚证表现。《顾氏医镜》:“聚积在中，按 之则痛，色红气粗，脉来有力，实也;甚则默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻 不实，是大实有羸状”。这是一则腹部有实邪积聚之病例，严重时会出现虚假的虚象。虽默 默不语但语必声高有力，不同于虚证之语声低微。少气懒言，虽不欲动，但动辄有力、动之 反舒，不似虚证，动则加剧;虽泄泻不实，但泻后多感腹部反舒，不似虚证，泄后更加神倦 无力;而且脉必有力，舌质苍老，舌苔厚腻。故其静然少动等均为假虚之象，其机理是实邪 壅盛，阻遏气机，而外呈不足之象。

3虚实真假的辨别，应注意下述几点:脉象的有力无力，有神无神;浮候如何，沉候如 何。尤以沉取之象为真谛。舌质的嫩胖与苍老，舌苔的厚腻与否。言语发声的高亮与低怯。 病人体质的强弱，发病的原因，病的新久，以及治疗经过如何。

【目的】 辨别疾病的病理性质，以阴阳总纲概括表里、寒热、虚实六纲，以便于对临床疾病进行分

类描述和论治。

【方法与步骤】

1、通过四诊尽可能全面地收集患者的症状、体征等临床信息。 2、仔细观察患者的临床体征，认真分析、归纳患者的临床症状。 3、综合分析患者的临床特点，运用表里、寒热、虚实六纲对患者的病情进行辨别，确定

辨证的类型。 4、运用阴阳概念对表里、寒热、虚实六纲辨别清晰的类证加以概括，六纲辨别为表证、

实证、热证者归属于阳(类)证，里证、虚证、寒证归属于阴(类)证。 5、运用阴阳概念进行阴阳病理的辨证，辨别患者的阴阳虚实，注意辨别阳虚、阴虚、亡 阳、亡阴证候。结合脏腑辨证对阴阳虚实进行脏腑定位，最终形成明确的中医辨证结果，指

导临床合理用药、恰当调护。

【注意事项】

1辨阴阳主要包含了两种截然不同的辨证内容，在临床实际运用中必须严格加以区分。

2、对于阴阳失调的病理变化的辨别，在辨别阳虚、阴虚的基础上，还应进一步结合脏腑 辨证其进行定位，确定阳虚、阴虚的脏腑属性如肾阳虚、脾阳虚等，同时还应注意阴阳俱虚 和虚实夹杂等情况。

(1)阴阳类证的辨别(表3-1-8):在此，阴阳作为类证的纲领，分别代表着事物相互对立 的两个方面。

1阳(类)证:临床上凡见兴奋、躁动、功能亢进、色泽明亮等表现的表证、热证、实 证;病邪性质为阳邪致病，急起新病，病情变化较快等等，一般都可归属为阳证。

2阴(类)证:凡见抑制、沉静、衰退、功能低下、色泽晦暗等表现的里证、寒证、虚 证;症状表现于内的、向下的、不易发现的;病邪性质为阴邪致病;慢性久病，病情变化慢 等，一般都可归属于阴证。

【目的】

根据风、寒、暑、湿、燥、火六淫之特性和致病特点，探求疾病属于何种病邪所致，属 于病因辨证的一种。

【方法与步骤】

1、收集患者的主诉，望、闻、问、切诊的资料。 2、综合患者的临床证候体征，如发热恶风，汗出，头身疼痛，鼻塞，咳嗽，舌苔薄白，脉浮等。

3、分析各证型的临床表现和临床特点。

【注意事项】

1、风、寒、暑、湿、燥、火，是外感病的致病因素，其证侯一般具有外感病的特征，其 致病与季节、时令、气候有关，六淫可以单独致病，也可以复合致病，但只要掌握了诸种外 邪致病的单一证候，遇到复合病邪引起的病证，也就不难分析辨认了。

2、临床上还有一些病症，并不是外感六淫之邪，而是在疾病发展过程中，由于内在的病 理变化，形成类似风、寒、湿、燥、火的证候，为了使之与外感六淫病因相区别，因而将其 称之为内风，内寒，内湿，内燥，内火等，这属于病理改变的范畴。风寒湿燥火之名，虽然 二者相同，但实际概念各异，一属外感病因，一属内在病理，在治疗上二者亦是有所区别的。

3、此外，六淫辨证只是病因辨证的一部分，虫积、食积等亦属病因辨证的范畴。

【目的】

从邪正斗争关系，病变部位、病势进退缓急等方面辨别外感病发生、发展过程中各阶段 的病变特点。

【方法与步骤】

1、收集患者的主诉，望、闻、问、切诊的资料。

2、综合患者的临床证候体征，如恶寒或恶风、发热、头身疼痛，无汗或少汗、脉浮紧或浮缓、苔薄白等。

3、分析病因病机和临床表现，以及临床特点。

【注意事项】 1、六经其命名与经络学说中的“六经”相同，但其含义却不尽相同。六经辨证之“六经”

是外感热病过程中所出现的六种证的名称，是对疾病的部位、性质、机体的反应能力，以及 治疗原则等多种概念的高度综合，故又称“六经病证”或“六经病”。

2、六经辨证既是辨证的纲领，又是论治的准则，实为外感性疾病辨证论治的一种重要方 法。

3、六经病证传变的一般规律，是以由太阳病→阳明病→少阳病→太阴病→少阴病→厥阴 病为其基本形式。但六经病证是脏腑、经络病理变化的临床反应，而脏腑经络又是不可分割 的整体，故某一经的病变，常常会涉及到另一经，从而表现出合病、并病以及传经的证候， 故可表现为表里传、越经传、直中、合并、并病等不同传变形式。

【目的】 卫气营血辨证用以阐明温病过程中的病理变化，从而作为区分证候类型、标志病情浅深

轻重、概括传变过程、确定治疗方法的依据。

【方法与步骤】

1、收集患者的主诉，望、闻、问、切诊的资料。

2、综合患者的临床证候体征，如发热、微恶风寒、口干咽痛、微咳、脉浮数等。

3、分析病因病机和临床表现，以及临床特点。

【注意事项】 1、清代叶天士创立的卫气营血辨证是将外感温热病发展过程中的不同证候，归纳为卫分

证、气分证、营分证，血分证四类，以代表其浅深轻重不同的四个阶段。 2、温病传变不仅是依次由卫分→气分→营分→血分相传不变，且往往由于病邪的强弱，

体质的差异，可以表现出不同的传变方式。如有起病即见气分证或营血分证者;也有病邪在 卫，不经过气分阶段而直接传入营血分者，称为“逆传心包”。

3、由于温病病情复杂多变，卫、气、营、血四个阶段并非截然分开。因此，在临床上往 往有不同阶段的证候相互交织错杂的表现，如卫气同病、气营两燔、气血两燔等等。

1卫气同病:指表邪入里化热,气分的热势已盛而表寒仍未消除。临床表现为壮热，口渴， 心烦，汗出，伴有恶风寒，身痛等。

2气营(血)两燔:气分热邪未解，营血分热毒又盛，以致形成气营(血)两燔。临床 表现为壮热，口渴，头痛，烦躁不安，肌肤发斑，甚或吐血、衄血，舌绛苔黄，脉数。

4、脏腑经络是卫气营血辨证的物质基础。卫分证病变多涉及肺卫皮毛，气分证病变多影 响胸膈、肺肠、脾胃、胆等脏腑组织，营分证候多关系到心与心包络，血分证病变多耗损肝 肾阴血。

【目的】 按三焦所属部位，结合温病传变规律，将外感温热病证候归纳为上、中、下三焦病证，

藉以阐明温热病过程中的病理变化、临床表现及其传变规律。

【方法与步骤】

1、收集患者的主诉，望、闻、问、切诊的资料。

2、综合患者的临床证候体征，如发热，微恶风寒，头痛咳嗽，口微渴，舌苔薄白，脉浮 数等。

3、分析病因病机和临床表现，以及临床特点。

三焦病证的病因病机与临床表现

【注意事项】 1、三焦辨证认为:温病一般始于上焦手太阴肺，然后传入中焦脾胃，最后终于下焦肝肾。

此为“顺传”，标志着病情由浅入深，由轻到重的病理进程。若由肺而传入心包的为“逆传”， 表示正气素亏，或是邪气太盛，病情恶化，证候危笃。

2、三焦病证的传变，虽然自上而下，但这仅指一般而言，也并不是固定不变的。但是， 由于温病有风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑、瘟疫等不同种类，它们的发病和传变规 律不尽相同。如暑温初起，即可表现为中焦病证。此外，三焦病证亦可以相兼互见。如湿温初起，多上、中二焦同时发病。有的病者邪犯上焦，经治而愈，并无传变;有的上焦证未罢 而又见中焦证的;有的又可自上焦经传下焦，或由中焦再传肝肾的;亦有中焦证候未除而又 出现下焦证的;亦有发病即见下焦肝肾阴亏证候的;更有两焦病证错综互见和病邪弥漫三焦 的。

三焦相兼病证的病因病机和临床表现

3、温病其它许多证候亦都可以归纳入三焦病证的范围之内，如温热犯卫证、燥热犯卫证、 痰热壅肺证、燥热伤肺证、热郁胸膈证等等，均属于上焦病范畴。热郁胆经证、暑伤气津证 等，属于中焦病之列。气热动风证、营热动风证、热入营分证、血热动血证、血热动风证等， 属于下焦病的范畴。

【目的】

1、认识各个脏腑生理功能及病理表现。

2、熟悉内伤杂病的辨证论治特点。

3、初步掌握内伤杂病辨证论治的分析。

【方法与步骤】

1、收集患者的主诉，望、闻、问、切的资料。 2、综合患者的临床症状、体征，如心悸健忘、心烦失眠、咳嗽咯痰、腹痛腹泻、胸胁疼

痛、舌淡苔白，脉细等。 3、分析临床特点，结合各个脏腑生理功能及病理表现进行脏腑辨证。 脏腑辨证，是在认识脏腑生理功能、病变特点的基础上，将四诊所收集到的症状、体征

及有关病情资料，进行综合分析，从而判断疾病所在的脏腑部位、病因、病性等，是为临床 治疗提供依据的归类方法。

脏腑生理功能及其病理变化是脏腑辨证的依据。脏腑辨证是脏腑功能失调反映出来的外 在客观征象。由于各个脏腑的生理功能不同，所以它反映出来的症状、体征也不相同。根据 脏腑不同的生理功能及其病理变化来分辨病证，是脏腑辨证的理论依据。所以，熟悉各个脏 腑的生理功能及其病变特点，是脏腑辨证的基本方法。

进行脏腑辨证时，要从整体观角度出发分析病变所属证候。人体是以五脏为中心的有机 体，脏腑之间、脏腑与各个组织器官之间，它们在生理上相互联系，在病理上则相互影响。 因此，在进行脏腑辨证时，一定要从整体观念出发分析脏腑病变所属证候，仔细审度辨其内 在联系。这样，才能全面而准确地判断病情。

(1)心与小肠病辨证，分析各证型临床特征(表3-3-1)。 心位于胸中，有心包维护于外。心的生理功能是主血脉，心藏神志，其华在面，开窍于

舌，与小肠相表里。心与小肠的病理特点为:心主血脉的功能紊乱和心主神志的功能异常， 又可有小肠分清泌浊功能失常的表现。例如心气充足、心血充盈则面色红润、脉和缓有力， 且精神充沛，神志清晰。一旦心气不足、心血亏损则面色无华，舌淡白而嫩，脉虚或细弱， 且心神不宁、失眠、多梦。如心经有火可移于小肠而见舌尖红、尿短涩痛。

心与小肠病主要的共同症状是心悸，气短或喘促，甚至可有胸前痛，舌瘀脉涩等心血瘀 阻表现。且有心烦或易惊，不寐或难眠，昏迷或躁动等症状，乃因心不藏神、神志异常而致。 病证类型主要分虚实。虚证包括心阴虚证、心血虚证、心气虚证、心阳虚证。实证包括痰迷 心窍证、痰火扰心证、心火上炎证、心气郁结证、心血瘀阻证，以及小肠气痛证，小肠实热 证等。

心与小肠病辨证各证临床特征

(2)肝与胆病辨证，分析各证型临床特征。 肝居胁部，它的生理功能是藏血，主疏泄，主筋，其华在爪，开窍于目，与胆相表里。

肝与胆病的病理特点常表现为:肝主疏泄的功能失常，肝不藏血、阴血亏虚、筋脉失养。且 肝为刚脏，易动风化火。胆藏胆汁与肝同主疏泄，故又可以出现胆汁不循常道致黄疸的病变。 肝主疏泄，疏通开泄则情志舒展，气血和调。若肝失疏泄则肝气郁结而抑郁不乐、多疑善虑， 或气滞血瘀，气血失调;或肝气横逆致肝胃不和。肝藏阴血，阴血充足则目明筋舒、经血调 顺;若肝不藏血则眼目昏花，筋脉拘急、爪甲不荣、经血不调。又气郁化火、血虚易动风， 则可有眼目赤痛、急躁易怒、失眠多梦、甚则呕血。

肝与胆病主要共同症状有口苦、胁痛，脉弦，为肝失疏泄的表现，头晕目眩、视物模糊、 妇女月经过少或闭经，则为阴血不足的表现。若动风则有面青目斜，四肢抽搐等症状;化火 则有眼目赤痛、急躁易怒、失眠多梦。病证类型以实证热证居多，包括肝气郁结、肝阳上亢、 肝阳化风、热极动风、肝火上炎、肝胆湿热、胆热壅滞、胆郁痰扰等。虚证以阴血虚为主， 包括肝阴虚、肝血虚。

肝与胆病辨证各证临床特征

(3)脾与胃病辨证，分析各证型临床特征。 脾位于中焦，生理功能是主运化，主统血，主肌肉及四肢，其华在唇，开窍于口，与胃

相表里。脾主运化、胃主受纳;脾气主升，胃气主降。共同完成对食物的消化、吸收和运输， 故脾胃为后天之本，气血生化之源。脾为阴土，喜燥恶湿，胃主阳土，喜润恶燥。故脾与胃， 一升一降，一阴一阳，一喜燥一喜润，互相为用。脾与胃的病理特点主要是主运化的功能失 调，致水谷的受纳和运化障碍，则生化无源，水湿内停，而表现出气血不足、生痰聚湿诸证。

脾与胃病主要共同症状表现是纳呆，腹胀。病证类型以虚证为主，包括脾阳虚、脾肾阳 虚。胃寒气滞也属虚证。因食滞或热邪、湿邪致病的脾胃湿热、胃热炽盛、食滞胃脘、寒湿 困脾等属实证。

脾与胃病辨证各证临床特征

毛，与大肠相表里。肺与大肠的病理特点是:肺主气，司呼吸的功能失常、肺气宣降失常、 通调水道失职;或外邪从口鼻皮毛进入、内合于肺;或大肠传导失职、大便性状改变。因肺 主呼吸之气和主一身之气，肺气和顺则气道通畅，呼吸均匀和调。病变是肺不主气、失宣降， 则见呼吸无力、少气短气、气逆咳嗽、小便不利、痰饮水肿等表现。又肺与心是气与血的关 系，肺气虚可致心血运行失常而出血等各种症状。肺为华盖为骄脏，易被外邪侵犯，六淫自 口鼻皮毛进入，则是肺气不宣而有风寒束肺、风热痰热壅肺等病变。如肺移热于大肠则大肠 湿热。肺气不通，则有便难便秘等病变。或因寒湿、湿热又可致泄泻下利便脓血等。

肺与大肠病共同症状是咳嗽、咯痰、喘促或气促。病证类型以六淫痰浊致病的实证为主， 包括风寒犯肺，热邪壅肺、痰浊阻肺、水寒射肺、大肠寒湿、大肠湿热、肠痈脉证等。虚证 则常为气阴虚，包括肺阴虚证、肺气虚证、心肺气虚、脾肺气虚。而肺燥咳嗽属于虚实夹杂 之证。

肺与大肠病辨证各证临床特征

(5)肾与膀胱病辨证，分析各证型临床特征。 肾位于腰部，腰为肾之府。肾的主要生理功能是藏精、主水、纳气、生髓、主骨、通于

肾与膀胱病主要共同症状是腰膝酸软、头晕、耳鸣。其次是排尿的改变，如尿多或尿少、 尿清或尿浊等症状也常见，乃与肾和膀胱气化失常开合失利有关。证候类型以虚证为主。肾 阴虚证、肺肾虚证、肾阳虚证、心肾阳虚，肾精不足、肾气不固，肾不纳气，膀胱虚寒等均 为虚证;仅膀胱湿热为实证。心肾不交、肾虚水泛、膀胱湿浊等则为虚实夹杂证。

肾与膀胱病辨证各证临床特征

1、当疾病发展到一定阶段，可同时出现两个或两个以上的脏腑证候，称为脏腑兼证。然 而，脏腑兼证并非多个脏腑证候的简单相加，而是发生兼证的脏腑之间，存在较密切的生理 病理联系。临床上常见的脏腑兼证有:心脾两虚、脾肾阳虚、心肺气虚、肺脾气虚、肺肾阴 虚、心肾不交和心肾阳虚等。

2、病因病机辨证是脏腑辨证的基础。脏腑辨证不单是以辨明病证所在脏腑的病位为满足， 还应分辨出脏腑病位上的病因和病机。

3、进行脏腑辨证时，一定要从整体观念出发，分析脏腑病变所属证候，仔细审辨其内在 的联系。这样才能全面的正确的判断病情。

4、脏腑辨证，是利用四诊的方法、八纲辨证的原则，结合脏腑经络的理论，进行辨证而 判断病变的脏腑和所患何证。它是各种辨证的基础，尤以诊治杂病最为常用。

【目的】

1、熟悉气血津液的生理功能及病理变化。

2、初步掌握气血津液辨证。

【方法与步骤】

1、收集患者的主诉，望、闻、问、切的资料。 2、综合患者的临床证候体征，如少气懒言、自汗、心悸健忘、头晕眼花、妇女月经量少

或闭经、浮肿、舌淡苔白，脉细等。 3、联系气血津液和脏腑的生理功能特点，运用八纲辨证的分析方法，找出气血津液的病

理变化规律而进行辨证。

气血津液是构成人体和维持人体生命的基本物质，在人体脏腑功能活动中具有重要的作

用，是脏腑学说的重要组成部分。气血津液的产生及发挥其作用须依赖脏腑正常的功能活动; 而脏腑正常生理活动的维持，须靠气的推动、血的濡养、津液的滋润来协助。因此当脏腑功 能失常时，必然会引起气血、津液的病变;而气血津液的病变也必然导致脏腑的功能失常。 两者在生理上相互依存、相互促进;在病理条件下则相互影响。

(1)气血辨证: 气血辨证就是分析、判断疾病中有无气血亏损或运行障碍的证候存在,根据临床证候不同

可分为气虚证、气陷证、气滞证、气逆证，注意辨别(表3-3-6)。 气血辨证着重于辨阴阳、察虚实。若气血生成不足或损耗正气过多，则表现为气虚、血

虚或气血两虚等证。若外感六淫、七情内伤、饮食不节、劳逸过度等，均可以导致气血运行 失常，气机出入升降障碍而产生气滞、气逆、血瘀、出血等证。气血病的证候，一方面为气 血的亏虚，主要有气虚、血虚，属虚证范畴;一方面为气血运行失常，主要表现为气滞、血 瘀，一般属实证的范畴。

气虚、气陷、气滞、气逆各证临床特征

血虚证、血瘀证、血热证和血寒证临床特征

(3)气血同病辨证:气血相互依存，气为阳，血为阴，气运血，血受气;气为血帅， 血为气母。气血病变时两者相互影响，出现气血同病证候。临床上常见以下几种:气血 两虚、气滞血瘀、气虚失血、气随血脱等。

(4)津液辨证: 津液辨证就是分析、判断疾病中有无津液亏虚或水液停聚的证候存在。津液是体内各种

正常水液的总称。津液是血液的组成部分，与血、阴等概念关系密切。

津液的生成、输布和排泄，是脏腑功能协调的结果。其中以肺的通调水道、脾的运化、

肾的主水起到关键作用。若脏腑功能失常，则津液的生成、输布和排泄也会发生障碍。津液 与气血的关系也极为密切，气可以化津，气旺则可以生津且可以调节津液的损耗又可以损及 于气，致使气随血脱。津液是血液的组成部分，在生理条件下两者均有营养滋润的作用，在 病理条件下两者又互为影响。如耗血则可以伤津;津枯又可致血燥，津液辨证与脏腑辨证互 为补充。津液的病症较多，临床上主要有津液不足与津液停滞两大类。

1津液亏虚证:咽干口燥，唇焦或裂，眼球深陷，皮肤干燥，口渴欲饮，小便短少

而黄，大便干结难解，舌红少津，脉细而数等。

2水停证:主要表现是水肿，或见下肢，或见眼睑，甚或全身皆肿，按之凹陷而不

易起，小便短少，舌苔润滑，脉濡缓。

【注意事项】、痰饮辨证

【目的】

辨别痰饮所致疾病的常见临床表现，正确辨证，以助临床正确施治及合理用药。

【方法与步骤】

1、收集患者的主诉，望、闻、问、切的资料。 2、综合患者的临床证候体征，如胸脘满闷，身重困倦，纳呆呕吐，口渴与否等。 3、联系痰饮致病特点，运用八纲辨证的分析方法，正确辨证。

水液停滞是脏腑功能失常所致，又因寒热气火等病邪的影响，致水液输布和排泄障碍，

使全身或局部出现过多的水液停滞。停滞体内的水液遇阴寒聚而为饮(清稀为饮)，遇气火煎 熬而成痰(稠浊为痰)，泛溢肌肤四肢则为水肿，聚集腹部则为鼓胀，水液停蓄中焦则为水湿 困脾。

(1)痰证: “痰”是由于水液内停而凝聚所形成的病理产物，其质稠粘。痰浊停阻于脏腑之间，或

见于某些局部，或流窜全身而表现的证候，是为痰证。痰的形成，是由于诸种因素(如外感 六淫邪气、饮食不当、情志刺激、过劳体虚等)影响肺、脾、肾的气化功能，以致水液未能 输布而停滞，被寒凝、火煎，凝结浓缩而成痰。“肺为贮痰之器”，说明痰易停聚于肺，咳 嗽、胸闷、咯痰等症为痰停留于肺的基本表现。脘痞、纳呆、泛恶呕痰涎等，是痰浊中阻， 胃失和降的表现。痰质粘稠，流动性小而难以消散，故常停聚某些部位，见瘿瘤、乳癖、核 块等。痰亦可以随气而流窜全身，如痰蒙清窍，则头重眩晕;痰浊蒙蔽心神，则见神昏而痰 鸣，或发癫、狂、痴、痫等病;泛溢肌肤，则见形体肥胖。苔腻、脉滑，为痰浊内阻的表现。

痰浊为病，颇为复杂，见症多端，故有“百病多因痰作祟”、“怪病多痰”等说法。

根据痰的性状及所兼见的不同征候，痰证有风痰、热痰、寒痰、湿痰、燥痰，通称为“五痰”， 各有不同的表现特点。

(2)饮证

病理性的“饮”，是指体内水液停聚而转化成的病理产物，其质地较痰为清稀。由饮邪 停

聚于胃肠、心肺、胸胁等处所致的证候，即为饮证。饮的形成，可直接由外邪侵袭，影响脏 腑对水液的气化，以致水液停留而产生;或因中阳素虚，或复因饮食不慎、外邪内侵，以致 水液转输发生障碍，从而停聚为病。饮邪停留局部，主要影响气机的通畅，脏腑机能失常， 故见痞胀满闷，或水声漉漉，或哮鸣有声等症，饮溢体外，则为咳吐稀痰、呕吐清水等症。 饮证有四，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮，各有不同的表现特点。

四种饮证临床特征

【注意事项】 1.寒痰、热痰、湿痰、燥痰的辨证，均以痰的性状作为辨证要点，并结合寒热燥湿等病邪致病的病理特点，作为鉴别诊断的依据。

五痰鉴别

中焦肠胃，其主要症状为肠间漉漉有声;悬饮是水饮停留与胁下，其主症为咳引胸胁作痛; 溢饮是水饮流溢于四肢肌肉，其主症为身体疼痛而沉重，甚则浮肿;支饮是水停留在胸肺， 肺失宣肃，其主症为咳逆依息，气喘，甚则不能平卧。

【目的】

辨别食滞、虫积致疾病的常见临床表现，以助临床正确施治及合理用药。

【方法与步骤】

1、收集患者的主诉，望、闻、问、切的资料。

2、综合患者的临床证候体征，如脘腹满闷或疼痛，纳呆呕吐，吞酸嗳腐，大便腐臭，舌 苔厚腻，脉滑有力等。

(1)食滞证是指因饮食不节，或脾胃腐熟运化失常，以致食物停滞胃肠而反映的证候。 病位在胃肠及脾。饮食不节是辨证的依据之一。临床上常见以下三种:?

(2)虫积证是指幼虫侵入机体，或者食入虫卵而在机体发育繁殖，以致阻碍脏腑气机， 耗伤营血等所表现的证候。辨证主要为虫积肠道证、虫积肝胆证，虫体搏结阻塞可形成虫结 肠闭证，蛔虫扰胆膈可形成虫扰胆膈证等。常表现为胃脘嘈杂，时作腹痛，或嗜食异物，大 便排虫，面黄形瘦，睡中龋齿，或鼻痒，面部出现白色虫斑，白睛见蓝斑，或突发腹痛，按 之有索条状，甚至剧痛而汗出肢厥。常见的虫积有蛔虫、蛲虫、寸白虫和肝吸虫。

虫居肠道，争食水谷，吮吸精微，故觉胃脘嘈杂而贪食，久则面黄形瘦;虫体扰动，则腹 痛时作，虫安则痛止，或随便出而排虫;若虫体转窜，聚而成团，阻塞肠道，则腹痛扪之条 索状;上窜侵入胆道，气机逆乱，则腹痛剧烈，呕吐厥逆等。阳明大肠经入下齿，环唇口， 行面颊，阳明胃经起于鼻、入上齿，布面颊，虫积肠道，湿热内聚，循经上熏，故鼻痒、龋 齿、面部生白色虫斑。肺与大肠相表里，白睛属肺，虫体寄肠道，故可见巩膜蓝斑。

【注意事项】

1、食厥从其证候似中风，但没有半身不遂，口眼歪斜之症，故属类中风之一，应予以鉴 别。

2、虫积实际上可以是一类疾病而为病类概念，具体的虫病虽有多种，但中医学主要是对 肠虫致病的认识较为具体。

3、虫毒是指有毒虫类如蜈蚣、蜂等所含毒素。虫毒侵袭肌肤可出现皮肤瘙痒、疼痛、红 肿、溃烂等。这些证候虽然与虫有关，但辨证重点为“毒”，故不属于虫积证。