3DSlicer 软件在乙状窦后入路开颅术中的应用

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3DSlicer 软件在乙状窦后入路开颅术中的应用

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杨吉鹏　邱翔　李晓瞳　李琛　李朝晖　胡红超 　陈晓雷　徐兴华　孙晓枫

关键词

乙状窦后入路; 桥小脑角区病变; 颅骨切开术

背景

乙状窦后入路是切除桥小脑角区病变（如听神经瘤）的最常用的手术入路方式，也是暴露岩斜区的主要入路之一。对于乙状窦后入路开颅时的关键孔的定位方法目前已有不少 道。临床上多采以“星点”为解剖学标志结合颅骨表面外突特征来推断横窦 – 乙状窦的大概位置，进行关键孔的定位。临床发现不同个体中横窦 – 乙状窦移行处（transversesigmoid sinus junction， TSSJ） 的 位 置 存 在 很 大 的 变异，故术中难免发生静脉窦的损伤 。本研究利用 3DSlicer 软件对颅骨与静脉窦重建技术进行 TSSJ 内侧缘的精准定位，于 20 例桥小脑角区病变患者进行个体化乙状窦后入路的骨瓣成形，取得了良好效果，现将临床研究结果 道如下 。

资料与方法

1. 一般资料

2020 年 3 月至 2020 年 8 月随机选取 45 例单侧桥小脑角区占位性病变患者并行乙状窦后入路听神经瘤切除术，所有患者均首次入院治疗，其中男性20 例，女性 25 例，年龄 29~56 平均年龄（36.4±4.3）岁，根据术前病史、磁共振等影像学特征诊断，听神经瘤 33 例，脑膜瘤 9 例，表皮样囊肿 3 例。上述45 例患者术前经过抽签的形式随机分为观察组（20例）与对照组（25 例），并收集两组患者手术记录等临床资料。

2. 制作颅骨与静脉窦 3D 模型与测量关键孔相关数据

所有患者术前除MRI 平扫及强化检查外常规行颞骨CT 薄层扫描与 MRV 核磁检查，收集观察组患者的上述检查原始数据（DICOM 格式）经Mango 软件转换后导入3DSlicer 软件，利用 General Registration（Elastix） 或 Landmark Registration 模 块进行多模影像数据配准，利用 Segment Editor 模块建立横窦 – 乙状窦与颅骨的 3D 模型，为减少颞骨乳突气房等空腔结构的干扰，利用 Smooth 功能键中的 Filling Hole 选项使颞骨乳突部实体化。在 Model模块中利用 Clipping 功能隐藏术野之外的部分模型，仅显示术野相关结构的模型，将 3D 模型调至正患侧位，利用 Markup 模块在星点与二腹肌沟上方末端分别标定点 1 与点 2，将其隐藏后在Transform 模块中的左右平移滑块将静脉窦向患侧平移约 11mm，使静脉窦恰好显露于颅骨表面，于颅骨表面横窦 – 乙状窦结合处（TSSJ）处标记点 F，将点 F 的直径设置为 8mm，使点 F 覆盖部分 TSSJ 的内侧缘。为进一步检查关键孔是否理想，先将静脉窦模型复位，返回Model 模块，改变颅骨的透明度并还在正患侧位观察关键孔与 TSSJ 的位置关系是否理想。当关键孔位置选择满意后，先将关键孔的 F 点的直径调制 2mm，利用 3DSLicer 软件的测量功能分别测出点 1、点 2与点 F 的距离并记录 ,（见图 1）。

图 1　3DSlicer 软件定位乙状窦后入路关键孔的步骤

结果

观察组中 20 例患者关键孔定位均满意，关键孔均可暴露 TSSJ 内侧缘（见图 2）。

图 2　关键孔内清晰可暴露横窦 – 乙状窦内侧缘（蓝色虚线）

所有关键孔均位于星点的前下方或前方，均利用单骨孔（关键孔）成功顺利铣下骨瓣，无一例横窦或乙状窦损伤，骨瓣还纳时骨瓣复位良好，颅骨缺损明显减少，术后无皮下积液与脑脊液漏的患者。对照组中 25 例患者术中关键孔定位满意者 18 例，单骨孔骨瓣成形者 16 例，术中静脉窦损伤 5 例，术后发热且脑脊液检查提示、颅内感染 1 例，无出现皮下积液与脑脊液漏的病例。经统计学分析，观察组在关键孔定位满意度优于对照组（x2=6.632，P=0.012），两组静脉窦损伤方面差异无统计学意义（x2=4.5，P=0.056），（见表）。

表　两组患者手术情况对比

讨论

本研究总结利用 3DSlicer 辅助关键孔定位有以下优势：

3DSlicer 软件可以建立并同时呈现静脉；窦、颅骨等结构的 3D 模型，可清晰呈现颅骨表面细微的解剖结构，可提供精准的解剖信息 ；

利用Fransform 模块将横窦、乙状窦向患侧平移即可观察到横窦、乙状窦在颅骨表面的投影位置，帮助在颅骨表面定位关键孔 ；

可将颅骨模型透明化，进而观察关键孔与静脉窦的位置关系并进行适当微调 ；

3DSlicer 软件能够准确的测量出星点、二腹肌沟上末端与关键孔中心点之间的距离，进而帮助准确定位关键孔 ；

相较于之前 道的关键孔定位方法，此方法更为快捷，易于术中操作。

此外，。利用 3DSlicer 软件精准定位关键孔可高效的显露 TSSJ 内侧缘，降低术中损伤静脉窦的可能。本研究中两组在术中静脉窦损伤方面差异无统计学意义，考虑可能与样本量较小有关，还不能充分体现 3DSlicer 软件辅助定位关键孔的优势。

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