【摘要】 背景 接近90%的宫颈上皮内瘤变（CIN）和99.7%的宫颈癌组织中发现有高危人乳头瘤病毒（HR-HPV）感染，但是HR-HPV持续感染目前尚无明确有效的治疗方法。目的 探究派特灵对HR-HPV持续感染患者的疗效及安全性。方法 选取2015年8月—2016年12月在南方医科大学珠江医院妇产科就诊的123例患者，依据液基薄层细胞检测（TCT）及CIN不同分级，将患者分为：A组（持续HR-HPV感染且TCT阴性，80例），B组（持续HR-HPV感染伴CINⅠ级，15例），C组（CINⅡ～Ⅲ级及宫颈癌术后HR-HPV持续感染，28例）。收集患者临床资料。并给予派特灵治疗，观察治疗效果及安全性。结果 Spearman相关分析结果显示，HR-HPV感染伴CIN不同分级与白细胞计数、血红蛋白、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇均呈正相关（P＜0.01）。A、B、C组转阴率依次为87.5%（70/80）、15/15、57.1%（16/28），3组转阴率比较，差异有统计学意义（P＜0.001）；A、B、C组累积转阴率依次为91.2%（73/80）、15/15、89.3%（25/28），3组累积转阴率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2例无效者复查亚型分别为HR-HPV 52、58。3组患者近期（用药半年内）不良反应以阴道及外阴灼刺痛最多见，远期（1～2年）随访未发现宫颈粘连、糜烂，颈口狭窄等病变。结论 派特灵对HR-HPV持续感染治疗效果较好，安全有效。
【关键词】 人乳头瘤病毒；派特灵；感染；宫颈上皮内瘤变；治疗结果
宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈癌密切相关的一组癌前病变，可自然消退，也可进一步发展为浸润癌，此过程通常需10～15年时间［1］。宫颈癌是世界上第四大常见的恶性肿瘤，病理样本中大部分能找到人乳头瘤病毒（HPV）（+）［2］，并且预防宫颈癌包括筛查［3］和疫苗接种。目前宫颈癌筛查方法有多种，如液基薄层细胞检测（TCT）、第二代杂交捕获法（HC2）、HPV亚型分型检测法、聚合酶链式反应（PCR）等。此癌症治疗方式也有多种选择，如手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、基因治疗、免疫治疗、中医药治疗等。对于HPV持续性感染及癌前病变，临床上也采用药物、锥切、冷冻、光疗等方法防止疾病的进一步发展，但各种方法各有利弊，疗效有待深入探究。派特灵是一种专门针对HPV的纯中药制剂，其药理机制为：一方面可通过细胞毒性作用抑制瘤体细胞增殖，另一方面也可通过剥脱作用破坏癌细胞。临床上对派特灵的研究较多，但较少比较HPV持续感染类型中不同等级之间的疗效差别，深入探究药物无效的原因。因此，本研究对此进行相关性研究，以期为临床用药提供指导作用。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2015年8月—2016年12月在南方医科大学珠江医院妇产科就诊的123例患者，其经采用HC2、HPV亚型分型检测法、PCR中任意1种方法确定高危人乳头瘤病毒（HR-HPV）感染，且均已签署知情同意书。排除：非持续HPV感染，患免疫系统疾病如系统性红斑狼疮（SLE）、免疫缺陷病等，糖尿病，妊娠期或哺乳期，宫颈锥切术后未达6个月，宫颈癌术后未达1年。统计患者的年龄及一般临床数据（白细胞计数、血红蛋白、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇及宫颈糜烂程度）。以上临床指标均由南方医科大学珠江医院检验科统一检测。
1.2 分组方法 将患者分为3组，A组：持续HR-HPV感染（间隔6个月连续两次检测HR-HPV阳性者），且TCT阴性，80例；B组：HR-HPV感染伴CINⅠ级（阴道镜活检病理证实），15例；C组：CINⅡ～Ⅲ级（冷刀宫颈锥切术后病理证实），术后6个月经HC2证实HR-HPV仍阳性22例和宫颈癌术后1年以上经HC2证实HR-HPV仍阳性6例，共28例。
1.3 临床依据及方法 TCT：由南方医科大学珠江医院妇产科医生采用专用毛刷置子宫颈管内，取鳞-柱状上皮交界处细胞，将毛刷放入专用细胞保存液中，送病理科检验。镜下若见以下任一异常上皮细胞，则为病变。
包括：不典型鳞状细胞（ASC）、低级别鳞状上皮内瘤变（LSIL）、高级别鳞状上皮内瘤变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCC）、不典型腺上皮细胞（AGC）、原位腺癌（AIS）、腺癌（ACA）细胞。HC2：依据Digene公司的检测方法，对标本实施13种HR-HPV亚型（HR-HPV 6、11、16、18、31、33、35、43、44、51、56、58、61）检测，若HR-HPV-DNA＞1.0 ng/L则为阳性。HPV亚型分型检测：23种亚型（HR-HPV 6、11、16、18、31、33、35、39、43、44、45、51、52、53、56、58、59、61、66、68、73、83、MM4）中的任何1种HPV-DNA亚型阳性为单一感染，2种及以上HPV-DNA亚型阳性为多重混合感染。
同时结合PCR检测病毒。阴道镜及病理活检：于宫颈转化区行醋酸及碘溶液试验，阴道镜下在醋酸白试验（+）、碘溶液试验（-）处多点取宫颈组织送病理检查。
宫颈糜烂程度标准：（1）轻度糜烂：糜烂面积＜宫颈面积的1/3；（2）中度糜烂：糜烂面积为宫颈面积的1/3～2/3；（3）重度糜烂：糜烂面积＞宫颈面积的2/3［4］。
1.4 治疗方案 上药前用1.5 ml派特灵:50 ml 0.9%氯化钠溶液擦洗阴道，再用探针将一端浸有1.5 ml派特灵原液的纱条（长约15 cm）放入宫颈管内2 cm，另一端留阴道口，再将顶端浸有3 ml派特灵原液的带尾丝棉球紧贴于宫颈上皮，尾丝露出阴道口，3 h后自行取出，1次/d，嘱患者每次上药后于夜间用2 ml派特灵:500 ml温开水冲洗阴道，保持阴道壁清洁。于月经干净后连续上药3 d，停药4 d，共上药15次，此为1个疗程。
1.5 疗效评估 HC2及PCR检测：（1）转阴：HR-HPV-DNA≤1.0 ng/L；（2）有效：HR-HPV-DNA＞1.0 ng/L但HR-HPV-DNA改善率≥33%；（3）无效：HR-HPV-DNA改善率＜33%或HR-HPV-DNA升高。HPV亚型分型：（1）转阴：原HR-HPV亚型结果为阴性；（2）有效：多重混合感染者亚型种类减少；（3）无效：原HR-HPV亚型仍为阳性或异于前次感染亚型的再次感染。
转阴例数：停药后第3个月累积转阴例数；有效例数：停药后第3个月累积有效例数；无效例数：停药后第6个月无效例数；累积转阴例数：停药后第6个月累积转阴例数。转阴/有效/无效/累积转阴率=（转阴/有效/无效/累积转阴例数）/总例数×100%。
1.6 随访 在用药时及用药后1年内，以电话或门诊形式，每3个月随访1次，观察患者近期不良反应发生情况；在用药1～2年，采用门诊及微信 络形式，每3个月复查随访1次，观察患者远期不良反应发生情况。
1.7 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以（
±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料的分析采用χ2检验；采用Spearman秩相关分析HR-HPV感染伴CIN不同分级与各临床指标的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组临床资料比较 3组凝血酶时间、纤维蛋白原、三酰甘油、总胆固醇水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；3组年龄、白细胞计数、血红蛋白、凝血酶原时间、D-二聚体、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、宫颈糜烂程度比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；其中B组白细胞计数、凝血酶原时间、D-二聚体、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇水平均高于A组；C组年龄、白细胞计数、D-二聚体水平均高于A组和B组，血红蛋白水平低于A组和B组，凝血酶原时间、低密度脂蛋白胆固醇水平高于A组，高密度脂蛋白胆固醇水平低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.01，见表1）。
表1 3组患者一般临床资料比较
Table 1 Comparison of clinical data among the 3 groups
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注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05；c为χ2值
2.2 HR-HPV感染伴CIN不同分级与各临床指标的相关性分析 Spearman相关分析结果显示，HR-HPV感染伴CIN不同分级与白细胞计数、血红蛋白、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇均呈正相关（P＜0.01，见表 2）。
表2 HR-HPV感染伴CIN不同分级与各临床指标的相关性分析
Table 2 Correlation coefficients of persistent HR-HPV infection and CIN grade with clinical parameters
2.3 3组治疗转归比较 3组转阴率、有效率比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）；3组无效率、累积转阴率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表3）。
2.4 近期及远期不良反应 在用药时及用药后1年内，10例无效患者中2例失访，其余8例患者一直处于焦虑精神状态。其中，2例中断连续性治疗；2例上药期间无保护措施同房；4例正规治疗无效者进一步行HPV亚型检测，其中2例复查亚型分别为HR-HPV 52、58。
123例患者中9例失访，114例患者近期不良反应：20例次阴道及外阴灼刺痛，用药第3天疼痛最明显，后逐渐自行缓解；16例次月经失调（月经量减少，黑色血块，无痛经）；12例次阴道少量粉红色流液；5例次小腹轻微胀痛；4例次外阴瘙痒难耐，且白带异常；1例次药物相关性低热。远期（1～2年）不良反应：随访未发现宫颈粘连、糜烂，颈口狭窄等病变。
表3 3组治疗转归比较〔n（%）〕
Table 3 Comparison of treatment outcome among the 3 groups
3 讨论
HR-HPV是宫颈癌的“罪魁祸首”［5-6］。病毒亚型以HR-HPV 16、18、45、31常见［7］。对于持续HR-HPV感染，主要以提高感染者抵抗力，依赖自身清除为主要方法。国际学者研究显示HR-HPV持续感染的可能为10%～20%，这些患者很可能转变为宫颈癌前病变，甚至发展成宫颈癌［8］。
本研究结果显示，与A组比较，B、C组白细胞计数、D-二聚体水平显著升高。表明HR-HPV持续感染患者存在炎症及凝血功能异常，且随着宫颈病变程度的加深，炎性水平及凝血功能异常程度上升，自然免疫状态也较差［9-10］。与MABUCHI等［11］“炎症”研究论及SUN等［12］、SATOH等［13］凝血功能异常的结论相符合。因此对患者进行治疗的过程中，进行消炎及改善凝血功能也是治疗不能忽略的部分。
目前临床上使用多种治疗方式，药物如大青叶、宫颈炎康栓类、膦甲酸钠等，也可采用冷冻、光疗技术［14］。上述治疗效果有待证实。顾卉晴等［15］对比了派特灵与膦甲酸钠的疗效，结果显示派特灵组患者转阴率（87.5%）明显高于膦甲酸钠组（55.0%），且派特灵组持续阳性率（2.5%）低于膦甲酸钠组（37.5%）。本研究结果显示，派特灵对A、B、C组转阴率依次为87.5%、15/15、57.1%，累积转阴率依次为91.2%、15/15、89.3%。
派特灵的主要成分有苦参、五倍子、大青叶、鸦胆子、白花蛇舌草等。其中，苦参可促进组织再生和修复，恢复女性阴道自洁系统及抗肿瘤。但患者出现外阴瘙痒不排除外阴部皮肤过敏或皮炎，亦或其他病原菌感染。白带异常及少量粉红色流液，可能与派特灵局部高浓度引起上皮细胞液渗出和生殖道表皮细胞脱落有关。至于阴道灼痛及外阴刺痛感，阴道症状与鸦胆子的敛皮去腐、剥脱黏膜作用有关，而外阴刺痛可能是派特灵流出阴道口外，刺激外阴皮肤所致。白花蛇舌草中如黄酮类、甾醇类等多种有效成分均可抗肿瘤，但其性偏寒，长期运用会导致经期紊乱和内分泌失调，可表现为月经量减少。
药物性低热可能因患者的神经调节所致。五倍子、大青叶的抗菌、抗病毒作用，可干扰HPV-DNA合成，阻止HPV的进一步发展。宫颈用药远期无粘连、瘢痕等表现，与派特灵促宫颈组织再生、修复相关。
派特灵大面积的宫颈直接接触用药，同时解决了HR-HPV广泛性感染、HR-HPV亚临床病灶、CIN的遗诊，并且治疗后宫颈表面光滑，鳞-柱状上皮交界清晰，利于细胞学和阴道镜随访。派特灵宫颈上药可以缩短HR-HPV感染持续时间，对于宫颈早期病变如CINⅠ级有促进消退的作用，加快CINⅡ～Ⅲ级宫颈锥切术后及宫颈癌患者广泛性全子宫切除术后残留病毒的清除。随访派特灵治疗的8例无效患者，综合分析无效原因，发现此药效受性生活、心理素质、疗程完整性、年龄、免疫能力、感染病毒亚型、病毒载量等多因素影响。
本研究不足之处：笔者试图对派特灵用药无效者再次采用HPV亚型分型检测法分析其治疗后阳性亚型，观察是否为常见亚型或罕见型或变异型，但因纳入对象少和部分患者未遵医复诊，仅2例无效者复查亚型分别为HR-HPV 52、58。本研究未复查派特灵治疗后患者的白细胞计数、纤维蛋白原、D-二聚体等临床指标，无法对比派特灵是否能降低炎性水平及改善凝血功能。
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Efficacy and Safety of Paiteling in Treating Patients with Persistent High-risk HPV Infection
WANG Yan，HE Liqing，CAI Xuzi，WANG Xuefeng*
Department of Obstetrics and Gynecology，Zhujiang Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510282，China
【Abstract】 Background Nearly 90% of cervical intraepithelial neoplasia（CIN） and 99.7% of cervical cancer tissues have high-risk human papillomavirus （HR-HPV） infection, but there is no clear and effective treatment for persistent HR-HPV infection.Objective To investigate the efficacy and safety of paiteling in the treatment of patients with persistent HR-HPV infection.
Methods We collected the clinical data of 123 participants who were recruited from Department of Obstetrics and Gynecology.
Zhujiang Hospital of Southern Medical University from August 2015 to December 2016，including 80 with persistent HR-HPV infection and negative results of TCT（group A），15 with persistent HR-HPV infection and CIN grade 1（group B） and 28 with persistent HR-HPV infection after cervical cancer surgery and CIN grade 2-3（group C）．
Paiteling treatment was given to all of them，and the response and safety were analyzed.Results Spearman’s correlation analysis showed that white blood cell count，hemoglobin，prothrombin time，thrombin time，fibrinogen，D-dimer，triacylglycerol，low density lipoprotein cholesterol and high density lipoprotein cholesterol levels increased with the progression of CIN among the patients with persistent HR-HPV infection（P＜0.01）． The negative conversion rate differed significantly between groups A〔87.5% （70/80）〕，B（15/15），and C〔57.1% （16/28）〕 （P＜0.001），but the cumulative negative conversion rate did not （P＞0.05）． 2 cases without response were found to be infected with subtypes HR-HPV 52 and 58 by a re-examination.
The follow-up revealed that among all the participants，vaginal and vulvar stinging and burning were the most common short-term adverse reactions within a 6-month treatment，and no long-term adverse reactions such as cervical adhesion，cervical erosion，as well as cervical stenosis were found during 1 to 2 years of treatment.Conclusion Paiteling is effective and safe for the treatment of persistent HR-HPV infection.
【Key words】 Human papillomavirus；Paiteling；Infection；CIN；Treatment outcome
【中图分类 】 R 711.74 R 373.9
【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.166
王艳，何丽清，蔡序子，等．派特灵治疗高危人乳头瘤病毒持续感染患者的疗效及安全性研究［J］．中国全科医学，2019，22（11）：1323-1327．
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