基于SBAR沟通模式危急重症患者交班软件的开发与应用

护士交班是不同班次护士之间传递患者病情信息，实现患者延续性护理的重要过程，护理交班的准确性直接影响护理工作有效率以及患者对护理工作的满意度。对于急危重症患者而言，节约时间和传递准确的医疗信息对于挽救患者生命、提高救护质量至关重要。在信息化建设背景下，本研究设计一款适应于危急重症患者的交班软件，基于SBAR沟通模式从急诊信息系统中的患者建档信息、医生电子病历及护理记录中自动提取需要重点交班的信息，应用效果较好，现 道如下。

软件功能

本交班软件以发现问题、文献回顾、查找证据、解决问题的思路进行，分析急诊科交班特点及难点，包括：患者出入频繁、数量大，相关数据统计耗费时间；患者病种多，护理观察重点复杂、多变，容易疏漏；患者病情不稳点，生化及其他检查结果异常者多，异常检查检验结果回 及处理及时性强；重点护理问题，如导管维护、出入水量监测等容易中断，手工记录易降低连续性；对数据进行回顾性分析时耗费时间且出错率高等。因此，本研究以SBAR沟通模式为基础，加入急诊专科特色，设计交班模块的功能模块包括记录查询、新增、修改、保存、提交、汇总查询、预览、打印以及生成日 表。

操作流程

眉栏信息

包括交班时间、交班护士、患者数量统计。交班时间与交班区域可以根据需要进行选择；确认后自动生成眉栏信息。眉栏信息包括交班区域患者的动态信息，即原有、新入、转出院、出科、死亡、病危、病重、各级护理患者人数；其特色为系统可自动计算患者数量。

交班内容

参照标准化沟通模式（SBAR），设计“急诊科护士SBAR交班本”，交班本包括现状、背景、评估、建议四部分内容。

①现状：由患者基本信息（床 、姓名、性别、年龄、ID ）、科别、病情、滞留时间、主诉和诊断组成。

②背景：由患者生命体征、目前接受的处理措施、异常检查检验结果组成；

③评估：由患者目前存在的问题、病情变化、重点护理问题和导管相关情况组成；

④建议：主要是患者后续问题及建议。

信息导入

信息导入包括三种方式。

①系统自动生成：患者基本信息（床 、姓名、性别、年龄、ID ）、科别、病情、滞留时间、主诉和诊断；交班前最近一次生命体征；患者置入的导管情况。

②从电子病历中导入：可导入医嘱、检查结果、检验结果、病情记录；

③手动输入：根据患者情况输入患者重点护理问题，后续处理问题及建议。由于急诊患者流动性大，系统还设计了删除和新增患者操作。

以导入检验结果为例。

①点击右键选择“检验结果”；

②界面右侧信息栏内显示该检验项目的结果；

④确认需要交班内容，点击导入；

⑤在交班本的患者背景栏即可显示交班的异常检验结果。

相同的操作还可以导入异常检查结果、病情记录、医嘱信息等，整个过程操作简单，导入的内容客观准确。

小结

基于SBAR沟通模式的急诊护理信息化交班软件使得记录书写方便、整洁、规范，护理工作量明显减小，工作效率显著提高。未来的工作中将进一步完善其他版块内容，使护理信息化交班能够进一步完善和推广，期待发挥更大的作用。

文章作者： 郭美英、王莎等

文章选自：中国护理管理，2020，20（3）：428-431.